Типичные ошибки при взятии крови

Государственное  бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5» филиал №4

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

ПМ .04 «Проведение профилактических мероприятий»

МДК 01.03 « Технология оказания медицинских услуг»

Тема : «Взятие крови из вены на биохимическое исследование»

                                  Для специальности 34.02.01 сестринское дело

Базовая подготовка

 Рассмотрено

На заседании Методического совета

ГБПОУ ДЗМ «МК №5» филиала 4

                                                                                                Протокол №_____от ______2016г

                                                                          2016

Автор: Абрамова И.В.

•   Тема занятия
•   Время, отведенное на изучение темы
•   Вид занятия
•   Методика проведения занятия
•   Цели занятия (общая и конкретная)
•   Хронологическая карта
•   Оснащение

Тема занятия:  «Взятие крови из вены для биохимического исследования»

Время, отведенное на изучение темы – 90 минут

Место проведения: кабинет доклинической практики

Вид занятия: доклиническое практическое

Методика проведения занятия: традиционный урок с элементами работы в «малых группах».

                                                                                                                                               

Общая цель:  обучить студентов взятию крови из вены для биохимического исследования

Конкретные цели:

  После изучения темы студент должен уметь:

•  выбрать назначения на лабораторные исследования из листа назначений;
•  подготовить посуду и оформить направления;
•  объяснить пациенту сущность исследования и правила подготовки к нему;
•  взять кровь из вены для биохимического исследования применять универсальные меры предосторожности для профилактики внутрибольничной инфекции, ВИЧ – инфекции и гепатита В.

                     Хронологическая карта

№ п/п	Этап занятия	Содержание занятия	Время
1.	Организационный момент.	Проверка присутствующих, их внешнего вида, готовности к занятию.	2 мин.
2.	Актуализация темы.	Определение целей занятия.	3 мин.
3.	Проверка и коррекция исходного уровня знаний студентов.	Метод фронтального опроса.	15 мин.
4.	Изучение нового материала с демонстрацией на фантоме.	Преподаватель объясняет тему: «Взятие крови из вены для биохимического исследования, на реакцию Вассермана и для выявления антител к ВИЧ – инфекции». Демонстрирует выборку назначений на диагностические исследования из листа назначений.	30 мин.
5.	Самостоятельная работа студентов с последующей коррекцией.	Отработка практических навыков, с использованием методического материала для студентов. Студенты работают малыми группами.	20 мин.
6.	Тестовый контроль знаний.	Решение тестов. Анализ тестового контроля.	10 мин.
7.	Подведение итогов занятия.	Преподаватель выставляет оценку студентам за работу на занятии и итогам тестового контроля.	5 мин.
8.	Задание на дом.	Объяснение домашнего задания.	5 мин.
	Итого:		90 мин.

        Оснащение занятия:      

  1. Методическое обеспечение :

• Методическая разработка для преподавателя – 1 шт.
• Методическая разработка   для студентов – 10 шт.

   2. Материальное обеспечение:

             ( из расчета на одну бригаду)

• Стерильные иглы для забора крови – 10шт.
•  Одноразовые держатели – 10шт.
•  Стерильные вакуумные сухие пробирки с резиновыми пробками – 20 шт.
•  Штатив – 10 шт.
•  Стерильные ватные тампоны
•  Стерильные перчатки – 10 пар
•  Маска, защитные очки
•  70% раствор этилового спирта
•  Контейнер с ячейками для транспортировки пробирок в лабораторию – 1 шт.
• Аварийная аптечка

Тема: «Техника выполнения взятия крови на исследование»

• Глоссарий
• Введение (мотивация темы)
• Опорная лекция – конспект по теме: «Взятие крови из вены на исследование»
• Алгоритмы действий

                 

Термин	Определение
Реакция Вассермана	серологический метод  диагностики сифилиса (в ряде случаев может давать ложноположительные результаты).
Общеклиническое исследование  крови	количественное и качественное изучение форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определение количества гемоглобина, СОЭ.
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
Биохимическое исследование крови	определение содержания в крови некоторых веществ (глюкозы крови, билирубина, холестерина, белка, креатинина и др.).
ИФА	иммуноферментативный анализ на ВИЧ-инфекцию.
Гемопоэз	процесс воспроизводства клеток в костном мозге.
Гемолиз	Процесс выхода клеток крови  в плазму/сыворотку крови.

                                           Введение

Гематологические  анализы более 100 лет используются в клинической практике. Однако, несмотря на такой длительный срок, многие из них не утратили своего значения и в настоящее время. Гематологические исследования представляют информацию о количестве клеток крови и их характеристиках. Оснащение КДЛ современными гематологическими автоанализаторами, которые могут предоставлять информацию о более чем 30 параметрах и характеристиках клеток крови, позволило значительно повысить клиническую информативность и точность результатов гематологических исследований.

Из всех лабораторных исследований наиболее часто в клинической практике назначается общий анализ крови, биохимическое исследование крови. Их результаты отражают как часто встречающихся, так и менее распространенные нарушения здоровья человека, которые могут проявляться отклонениями многих параметров крови от нормы. Часто общий анализ крови играет большую роль в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль.

                       Исследование крови

Различают общеклинические, биохимические, серологические и иммунологические исследования крови.

 Цель общеклинического исследования крови – количественное и качественное изучение форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определение количества гемоглобина (Нв), скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Клеточный состав крови здорового человека достаточно постоянен, поэтому его изменения указывают на различные патологические процессы в организме.

Однако даже у здорового человека могут наблюдаться некоторые колебания состава крови в течение суток под влиянием пищи, физической нагрузки, количества принятой жидкости и т. д. Для устранения влияния этих факторов кровь для исследования следует брать при одинаковых условиях в одно и то же время (утром натощак) из пальца (возьмет лаборант).

Биохимическое исследование крови заключается в определении содержания в крови некоторых веществ (глюкозы крови, билирубина, холестерина, белка, креатина и др.) Их содержание изменяется при тех или иных заболеваниях (увеличивается или уменьшается), что позволяет использовать эти данные для постановки диагноза, а также контроля за проводимым лечением.

Серологические методы исследования дают возможность выявлять в крови больных или антитела, специфичные для определенного возбудителя инфекционного заболевания, или антигены (в большинстве случаев белки) самих микроорганизмов. В любом случае в основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела.  

Кровь для биохимического, серологического исследования берет медицинская сестра в процедурном кабинете. Для получения крови для лабораторных исследований используются три процедуры:

• Венепункция;
• Взятие капиллярной крови (из пальца);
• Пункция артерии.

Наиболее удобным местом взятия крови на анализы является локтевая вена. Венозная кровь – лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования крови.

При взятии крови из пальца возможен ряд методических особенностей, которые стандартизировать очень трудно (холодные, цианотичные, отечные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови др.), что приводит к значительным разбросам получаемых результатов и как следствие к необходимости повторных исследований. Для общеклинического исследования кровь из пальца рекомендуется брать в следующих случаях:

• при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;
• при наличии у пациента очень мелких вен или когда они труднодоступны;
• при выраженном ожирении пациента;
• при установленной склонности к венозному тромбозу;
• у новорожденных.

Пункция артерии для взятия крови на лабораторные исследования используется редко, в основном для исследования газов крови.

Специалист, осуществляющий забор крови, должен строго выполнять меры безопасности на рабочем месте!

Медицинская сестра обязана:

• Кровь и другие биологические жидкости всех больных изначально рассматривать как инфицированные.
• Соблюдать уровни мытья рук.
• Надевать перчатки при контакте с биологическими жидкостями, в том числе и с кровью.
• Дезинфицировать перчатки переходя от одного больного к другому, или сменять их, если они одноразовые. Все другие предметы (приспособления), используемые при заборе крови, необходимо проверять (исправность, срок годности, достаточное количество) и располагать на рабочем месте так, чтобы их при необходимости можно было легко взять.
• Мыть руки сразу после снятия перчаток.
• Немедленно убирать пролитый или просыпанный инфицированный материал.
• Дезинфицировать использованный инструментарий, и перевязочный материал сразу после использования.

Положение пациента при взятии крови!

Лучше брать кровь в положении пациента лежа на кушетке или сидя, откинувшись на наклонную спинку кресла; следует учитывать опасность потери сознания больным. Всегда нужно проверять удобно ли ему.

Положение сидя. Пациент удобно сидит в кресле, положа руку на подлокотник (или на стол) так, чтобы она была почти прямой от запястья до плеча и имела хорошую опору. Ее чуть- чуть сгибают в локте. Процедурная сестра должна находиться перед пациентом, чтобы в случае обморока поддержать его и не дать ему упасть.

Положение лежа. Пациент удобно располагается на спине. Если нужна дополнительная опора для руки, под нее подкладывают подушку. Рука должна быть почти прямой (чуть согнутой в локте). Пациент не должен испытывать никакого физического напряжения при удержании руки в нужном положении.

 Специалист, осуществляющий венепункцию или взятие крови из пальца, должен подготовить необходимые принадлежности: перчатки, пробирки, шприцы, иглы, жгут, 70% этиловый спирт, марлевые тампоны, бинты, ватные шарики. Их располагают так, чтобы они были легко доступны специалисту, не мешали пациенту и он не мог случайно их задеть, уронить, повредить.

Факторы, влияющие на лабораторные показатели:

1. Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в ее приеме оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований. Например, после 48 ч голодания может увеличиваться концентрация билирубина в крови. Голодание в течение 72 ч снижает уровень глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л (45%), увеличивает концентрацию триглециридов, свободных жирных кислот без значительных изменений концентрации холестерина.

2. Физические упражнения. Физическая нагрузка может оказывать преходящее влияние или иметь длительное воздействие на различные параметры гомеостаза. Физические упражнения влияют на показатели гемостаза: активируют свертываемость крови и функциональную активность тромбоцитов. Длительная физическая нагрузка увеличивает в крови уровень половых гормонов.

3. Эмоциональный стресс. Степень влияния психического стресса (страх перед взятием крови, предоперационный стресс и т. д.) на результаты лабораторных тестов часто медицинскими сестрами недооценивается. Между тем под его влиянием в крови может наблюдаться преходящее повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), снижение уровня железа, увеличение уровня катехоламинов, альдестерона, глюкозы, холестерина и др. 

4. Суточные ритмы гомеостаза. При назначении лабораторных исследований необходимо учитывать и суточные ритмы колебаний некоторых показателей гомеостаза. Уровень некоторых гормонов в крови в послеобеденные часы снижается, в то время как число эозинофилов и уровень железа повышаются. Достоверно значимые изменения ряда показателей могут быть вызваны колебаниями уровня гормонов при менструации.

5. Влияние лекарственных средств. Некоторые лекарственные средства могут оказывать существенное влияние на результаты лабораторных исследований. Например, прием аспириносодержащих препаратов при определении времени длительности кровотечения по Дуке должен быть отменен за 7-10 дней до проведения исследований. Если принимаемый пациентом лекарственный препарат может повлиять на результат анализа, то при невозможности его отмены врач лаборатории должен об этом знать.

6. Другие факторы. Среди других факторов, влияющих на результаты исследований, имеют значение возраст, пол, беременность, географическое положение местности, высота над уровнем моря, температура окружающей среды, курение табака. В связи с этим лабораториям рекомендуется устанавливать индивидуальные локальные референтные (нормальные) величины для своей популяции.

Памятка для пациентов, у которых будет взята кровь на лабораторные исследования:

(общие положения)

Вам необходимо:

•   Не принимать пищу после ужина.
•   Лечь спать накануне в обычное для Вас время и встать не позднее  чем за 1 час до взятия крови.
•   Утром после подъема воздержаться от курения.
•   Если Вы испытываете трудности с отменой лекарств, то обязательно сообщите об этом лечащему врачу. Кровь на анализы сдают утром до приема лекарственных средств.
•   Кровь следует сдавать до проведения рентгенологического, эндоскопического или ректального исследования или физиотерапевтических процедур.
•   Непосредственно перед взятием крови на анализы необходимо исключит физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Поэтому непосредственно перед процедурой следует отдохнуть 10-15 мин и успокоиться.
•   Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендациям,   так только в этом случае будут получены правильные результаты  исследования.

Осложнения и возможные затруднения при взятии крови.

• Обморок. Чтобы избежать это осложнения и его последствий, лучше брать кровь, когда пациент находиться в положении лежа.
•  Гематома. Если начинает появляться гематома, необходимо сразу снять жгут и вынуть иглу из вены, после чего наложить давящую повязку на место пункции.
•  Отек. Лучше не брать кровь там, где имеются отек, иначе межтканевая жидкость попадет в кровь и результаты исследования будут искажены.
• Ожирение. У людей с ожирением трудно найти вену и произвести ее пункцию. При заборе крови в нее может попасть много межтканевой жидкости и активаторов свертывания крови.
•  Поврежденные и склерозированные вены бывают у пациентов после многократных венепункций (внутривенное введение лекарств). При заборе крови на исследование нужно избегать таких вен.
• Гемолиз. Причиной гемолиза может быть слишком тонкая игла для     венепункции, очень быстрые движения поршня шприца, неаккуратное (быстрое) переливание крови из одной емкости в другую, очень интенсивное перемешивание (встряхивание), длительное положение жгута (более 2 мин). Необходимо помнить, что причиной гемолиза может быть физиологическая «ненормальность» эритроцитов, о чем необходимо предупредить  лабораторию.
•  Гемоконцентрация. Причинами этого осложнения являются длительное наложение жгута, массаж и сжимание места взятия крови, склерозированные или окклюзированные вены.
•  Спавшиеся вены – обычно небольшие вены, из которых хотят слишком быстро забрать («выкачать») кровь шприцем.
• Тромбоз вен после пункции обычно возникает у пациентов со склонностью к гиперкоагуляции, он также может появится при повторных пункциях в одно и том же месте.
•  Инфекционные осложнения возникают при нарушении правил асептики и антисептики.

Типичные ошибки при взятии проб крови.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при взятии проб крови можно разделить на три типа:

1 тип —  ошибки на этапе подготовки к взятию крови — ошибки первого типа могут быть обусловлены факторами, связанные с пациентом (несоблюдение правил подготовки) и действиями медицинской сестры. Типичные ошибки, которые допускают медицинские сестра, связаны с неправильной идентификацией пациента и неверным выбором приспособлений (пробирок) для взятия проб крови.

2 тип – ошибки при проведении процедуры взятия крови — ошибки при проведении процедуры взятия крови состоит в том, что медицинские сестры после наложения жгута нередко просят пациента поработать кистью рук. Это грубая ошибка, которая может привести к искажению ряда биохимических показателей у больного. Переливание крови из шприца в пробирку под давлением поршня тоже является типичной ошибкой, результатом которой бывает гемолизированная проба. Превышение времени наложения жгута при заборе проб крови – еще одна типичная ошибка. Частой ошибкой этого типа является несоблюдение правильного соотношения кровь/антикоагулянтом.

3 тип – ошибки при подготовке отобранных проб к отправке в лабораторию, нарушение температурного, светового режима хранения, условий и времени транспортировки. Типичные ошибки третьего типа наиболее часто включают превышение установленного времени доставки проб крови в лабораторию.

Приспособления, используемые для  взятия проб крови.

Одним из важных моментов при взятии проб крови на лабораторные исследования является выбор приспособлений для выполнения этой процедуры.

Широко используемые в настоящее время у нас в стране способы взятия проб венозной крови являются основной и традиционной причиной их низкого качества, результатов лабораторных анализов и даже лабораторных ошибок. Они не могут быть стандартизированы и не обеспечивают безопасность пациента и медицинского персонала.

Использование медицинского шприца с иглой для взятия крови следует избегать:

• из – за недостаточной безопасности для медицинского персонала;
• из – за возможного гемолиза крови при переносе пробы под давлением из шприца в пробирку;
• из – за высокой вероятности попадания крови пациента на руки медицинского персонала. В этом случае руки медицинской сестры могут стать источником передачи и распространения возбудителей гемоконтактных инфекций другому пациенту путем контаминации кровью инъекционной ранки.

Поэтому для взятия проб крови предпочтительнее использовать одноразовые фирменные приспособления, например, вакуум – содержащие системы.

Этот способ имеет ряд преимуществ:

•  кровь попадает непосредственно в закрытую пробирку, предотвращающую любой контакт медицинского персонала с кровью пациента;
•  повышает качество результатов лабораторных исследований;
•  имеют цветную маркировку для различных видов исследования;
•  содержат антикоагулянт или другие наполнители, что позволяет соблюдать правильное соотношение между объемами крови и антикоагулянтов;
•  позволяет максимально стандартизировать процедуру взятия крови, контролировать качество приспособлений (срок годности, условия хранения) ;
• при заборе крови в обычные пробирки взятый объем крови у пациента в среднем в 45 раз превышает необходимый для анализов, при взятии крови в вакуум–содержащие  пробирки только в 7 раз;
• возможность прямого использования в качестве первичной пробирки;
• герметичная упаковка проб крови и небьющиеся пробирки, что упрощает и делает безопасным процесс транспортировки и центрифугирования;
• простая методика обучения персонала.

Для взятия крови наиболее часто используют приспособления фирм « BECTON DICKINSON» (вакутейнеры) и «САРШТЕДТ» (моноветты). Все они предназначены для разового использования.

• Приспособления фирмы «САРШТЕДТ» представляют собой шприцы-пробирки (моноветты) для венозной крови с антикоагулянтами (гепарин, цитрат натрия и др.) или наполнителями для ускорения свертываемости крови и микроветты для взятия капиллярной крови (из пальца). Изготовлены из пластмассы.
• Вакуумная система для взятия крови вакутейнер состоит из трех основных элементов: соединяющихся между собой в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума без наполнителей, с антикоагулянтами (гепарин, цитрат натрия, ЭДТА), наполнителями для ускорения свертываемости крови или ингибиторами гликолиза, стерильной одноразовой двусторонней иглы, закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового иглодержателя. Изготовлена из пластмассы.

           

Забор крови из вены на биохимическое исследование крови.    

Цель: диагностическая.

Техника выполнения алгоритма действий при взятии крови из вены на биохимическое исследование вакуумной системой

Примечание: при невыполнении этапа, отмеченного знаком*, дальнейшие действия не оцениваются (выполнение манипуляции прекращается), выставляется «0» баллов за всю манипуляцию.

№п/п	Этапы	Исходный балл	Полученный балл
I. Подготовка к процедуре
	Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру взятия крови. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.	1
	Предложить пациенту или помочь ему занять удобное положение: сидя или лежа	1
	Промаркировать пробирки, указав ФИО пациента, отделение» (с целью исключения ошибки при идентификации пробы биоматериала).	1
	Обработать руки гигиеническим способом, осушить.	1*
	Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.	1
	Надеть нестерильные перчатки.	1*
	Выбрать пробирки, соответствующие заявленным тестам или необходимым пациенту лабораторным исследованиям, приготовить иглу, держатель, спиртовые салфетки, пластырь.	1
	Наложить жгут на рубашку или пеленку  на 7-10 см выше места венепункции. Жгут нужно накладывать не более, чем на одну минуту. Большее время сдавливания вены может повлиять на результаты анализов  вследствие изменения концентраций в крови некоторых показателей.	1
	Попросить пациента сжать кулак. Нельзя задавать для руки физическую нагрузку (энергичное «сжимание и разжимание кулака»), так как это может привести к изменениям концентрации в крови некоторых показателей. Выбрать место венепункции. Наиболее часто используются средняя локтевая и подкожные вены, однако можно пунктировать и менее крупные и полнокровные вены тыльной поверхности запястья и кисти.	1
II. Выполнение процедуры
	Взять иглу и снять защитный колпачок с нее. Если используется двусторонняя игла – снять защитный колпачок серого или белого цвета.	1
	Вставить иглу в иглодержатель и завинтить до упора.	1
	Продезинфицировать место венепункции марлевой салфеткой или тампоном, смоченным  антисептическим раствором, круговыми движениями, от центра к периферии.	1
	Подождать до полного высыхания антисептического раствора (30-60 секунд).  Нельзя вытирать и  обдувать место прокола, чтобы не занести на него микроорганизмы. Нельзя также  пальпировать вену после дезинфекции. Если во время венепункции возникли сложности, и вена пальпировалась повторно, эту область нужно продезинфицировать снова.	1
	Снять колпачок с другой стороны иглы.	1
	Обхватить левой рукой предплечье пациента так, чтобы большой палец находился на 3-5 см. ниже места венепункции, натянуть кожу.	1
	Расположить иглу по одной линии с веной, скосом вверх, и пунктировать вену под углом 15 – 30 градусов к коже.	1
	Вставить заранее приготовленную пробирку в иглодержатель до упора и удерживать ее, пока кровь не перестанет поступать в пробирку. Жгут необходимо снять сразу же после начала поступления крови в пробирку. Убедиться, что пациент разжал кулак. Кровь проходит в пробирку, пока полностью не компенсирует созданный в ней вакуум. Если кровь не идет, это значит, что игла прошла вену насквозь — в этом случае нужно немного вытянуть иглу, но не вынимать, пока кровь не пойдет в пробирку. Точность заполнения пробирки составляет ±10 % от номинального объема.	1
	Извлечь пробирку из держателя.	1
	Сразу же после заполнения пробирку нужно аккуратно перевернуть для смешивания пробы с наполнителем: пробирку без антикоагулянтов – 5-6 раз; пробирку с цитратом – 3-4 раза, пробирку с гепарином, ЭДТА и другими добавками – 8-10 раз. Пробирки нельзя встряхивать  — это может вызвать пенообразование и гемолиз, а также привести к механическому лизису эритроцитов.	1
	Если это необходимо, в иглодержатель вставляется ряд других пробирок для получения нужного объема крови для различных исследований. Повторно вводить иглу в вену для этого не нужно.	1
	После того как  все необходимые пробирки будут наполнены, приложить сухую стерильную салфетку к месту венепункции и извлечь иглу.	1
III. Окончание процедуры
	Использованную иглу вместе с одноразовым держателем поместить в контейнер для острых предметов. Многоразовые держатели отсоединяются путем помещения иглы в специальное отверстие в крышке контейнера. Игла откручивается от держателя, оставаясь в контейнере. В целях предотвращения контакта с кровью запрещается разбирать иглу и держатель в руках!	1*
	Убедиться, что наружного кровотечения у пациента в области венепункции нет.	1
	Наложить давящую повязку на руку или бактерицидный пластырь.	1
	Обработать руки в перчатках дезинфицирующим средством.	1
	Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал. Снять перчатки, поместить в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.	1*
	Обработать руки гигиеническим способом, осушить.	1
	Уточнить у пациента о его самочувствии.	1
	Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в медицинскую документацию или оформить направление	1
	Организовать доставку пробирок с полученным лабораторным материалом в лабораторию.	1
ИТОГО	30

Критерии оценки    100-60%                         вид деятельности освоен

                59% и менее                        вид деятельности  не освоен

Отметка	«2»59% и менее	«3»69-60%	«4»   89-70%	«5»100-90%
Баллы	Менее 18	20 — 18	26 — 21	30 — 27

• Вопросы для самоподготовки
• Материалы для контроля исходного уровня знаний:

• вопросы для фронтального опроса
• эталоны ответов к фронтальному опросу

• Материалы для контроля знаний в виде заданий в тестовой форме.
• Эталоны ответов к терминологическому диктанту

                                           

             Вопросы для самоподготовки

1. Основы кроветворения.
2. Техника забора крови из вены.
3. Подготовка пациента к лабораторным исследованиям.
4. Определение понятия «Дезинфекция».
5. Дезинфекция отработанного материала, использованных шприцев, игл, перчаток.
6. Определение понятия «Стерилизация».
7. Общие меры безопасности медицинской сестры на рабочем месте.
8.  Правила выписки направления для лабораторного исследования.
9. Использование аварийной аптечки

         Вопросы для фронтального опроса

1. Дать определение понятию «Гемопоэз».
2. В чем заключается общеклиническое исследование крови?
3. В чем заключается биохимическое исследование крови?
4. Дать определение «Реакция Вассермана»?
5. Какие процедуры используются для получения крови для лабораторных исследований?
6. Перечислите общие меры безопасности медицинской сестры на рабочем месте.
7. Назовите ошибки, которые могут возникнуть при взятии проб крови.
8. Какие осложнения и возможные затруднения могут возникнуть  при взятии крови?
9. Дать определение понятию «Гемолиз».

   Эталоны ответов к фронтальному опросу.

1. Гемопоэз – процесс воспроизводства клеток крови, который происходит в костном мозге.

2. Общеклиническое исследование крови заключается в количественном  и качественном  изучении форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определение количества гемоглобина, СОЭ.

3. Биохимическое исследование крови заключается в определении содержания в крови некоторых веществ (глюкозы крови, билирубина, холестерина, белка, креатинина и др.).

4. Реакция Вассермана — серологический метод  диагностики сифилиса (в ряде случаев может давать ложноположительные результаты).

5. Для получения крови для клинических лабораторных исследований используются три процедуры:

•  венепункция;
•  взятие капиллярной крови;
•  пункция артерии.

Наиболее удобным местом для взятия крови на анализы является локтевая вена. Венозная кровь  — лучший материал не только для биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования.

6. Общие меры безопасности медицинской сестры на рабочем месте.

 Медицинская сестра обязана:

• Кровь и другие биологические жидкости всех больных изначально рассматривать как инфицированные.
• Соблюдать уровни мытья рук.
• Надевать перчатки при контакте с биологическими жидкостями, в том числе и с кровью.
• МЕНЯТЬ  перчатки переходя от одного больного к другому.
•  Все другие предметы (приспособления), используемые при заборе крови, необходимо проверять (исправность, срок годности, достаточное количество) и располагать на рабочем месте так, чтобы их при необходимости можно было легко взять.
• Мыть руки сразу после снятия перчаток.
• Немедленно убирать пролитый или просыпанный инфицированный материал.
• Дезинфицировать использованный инструментарий, и перевязочный материал сразу после использования.

7. Осложнения и возможные затруднения при взятии крови:

•  Обморок. Чтобы избежать это осложнения и его последствий, лучше брать кровь, когда пациент находиться в положении лежа.
•  Гематома. Если начинает появляться гематома, необходимо сразу снять жгут и вынуть иглу из вены, после чего наложить давящую повязку на место пункции.
•  Отек. Лучше не брать кровь там, где имеются отек, иначе межтканевая жидкость попадет в кровь и результаты исследования будут искажены.
• Ожирение. У людей с ожирением трудно найти вену и произвести ее пункцию. При заборе крови в нее может попасть много межтканевой жидкости и активаторов свертывания крови.
•  Поврежденные и склерозированные вены бывают у пациентов после многократных венепункций (внутривенное введение лекарств). При заборе крови на исследование нужно избегать таких вен.
• Гемолиз. Причиной гемолиза может быть слишком тонкая игла для     венепункции, очень быстрые движения поршня шприца, неаккуратное (быстрое) переливание крови из одной емкости в другую, очень интенсивное перемешивание (встряхивание), длительное положение жгута (более 2 мин). Необходимо помнить, что причиной гемолиза может быть физиологическая «ненормальность» эритроцитов, о чем необходимо предупредить  лабораторию.
•  Гемоконцентрация. Причинами этого осложнения являются длительное наложение жгута, массаж и сжимание места взятия крови, склерозированные или окклюзированные вены.
•  Спавшиеся вены – обычно небольшие вены, из которых хотят слишком быстро забрать(«выкачать») кровь шприцем.
• Тромбоз вен после пункции обычно возникает у пациентов со склонностью к гиперкоагуляции, он также может появится при повторных пункциях в одно и том же месте.
•  Инфекционные осложнения возникают при нарушении правил асептики и антисептики.

8. Типичные ошибки при взятии проб крови

Наиболее часто встречающиеся ошибки при взятии проб крови можно разделить на три типа:

1 тип —  ошибки на этапе подготовки к взятию крови — ошибки первого типа могут быть обусловлены факторами, связанные с пациентом (несоблюдение правил подготовки) и действиями медицинской сестры. Типичные ошибки, которые допускают медицинские сестра, связаны с неправильной идентификацией пациента и неверным выбором приспособлений (пробирок) для взятия проб крови.

2 тип – ошибки при проведении процедуры взятия крови — ошибки при проведении процедуры взятия крови состоит в том, что медицинские сестры после наложения жгута нередко просят пациента поработать кистью рук. Это грубая ошибка, которая может привести к искажению ряда биохимических показателей у больного. Переливание крови из шприца в пробирку под давлением поршня тоже является типичной ошибкой, результатом которой бывает гемолизированная проба. Превышение времени наложения жгута при заборе проб крови – еще одна типичная ошибка. Частой ошибкой этого типа является несоблюдение правильного соотношения кровь/антикоагулянтом.

3 тип – ошибки при подготовке отобранных проб к отправке в лабораторию, нарушение температурного, светового режима хранения, условий и времени транспортировки. Типичные ошибки третьего типа наиболее часто включают превышение установленного времени доставки проб крови в лабораторию.

9.  Гемолиз —  процесс выхода клеток крови  в плазму/сыворотку крови.

            Инструкция

          для самостоятельной работы студентов.

Студенты разделяются на малые группы по два человека.

Распределить группу: один медработник, второй – пациент. Затем меняются ролями.

Задание: отработать алгоритмы манипуляций с использованием методического материала для студентов.

На выполнение отводится 15 минут.

Работу малых групп контролирует преподаватель.

           Задания в тестовой форме

         по теме: «Взятие крови из вены на исследование»»

Выберите все правильные ответы:

1. Наиболее часто встречающиеся  ошибки при проведении забора крови для лабораторного исследования:

1. ошибки, связанные с неправильной идентификацией пациента;
2. медицинские сестры после наложения жгута нередко просят пациента поработать кистью рук;
3.  длительное положение жгута (более 2 мин).
4. транспортировка проб крови доставляется  в лабораторию как можно быстрее.

2. Лучшим местом для венепункции является:

1. сгиб локтевого сустава (серединная) вена;
2. вены на кисти;
3. вены на предплечье;
4. вены на стопе.

3. При попадании крови пациента на кожу медицинской сестры необходимо:

1. обработать кожу раствором борной кислоты;
2. вымыть кожу с мылом. Обработать данный участок кожи антисептическим раствором.
3. вымыть кожу с мылом под проточной водой.
4. обработать кожу ДЕЗСРЕДСТВОМ.

4. Медицинская сестра на рабочем месте должна соблюдать следующие меры безопасности:

1. Кровь всех больных изначально рассматривать как инфицированную.
2. соблюдать уровни мытья рук;
3. Проводить забор крови в перчатках, маске.
4. Дезинфицировать использованный инструментарий, и перевязочный материал сразу после использования.

5. Реакция Вассермана это:

1. определение содержания в крови некоторых веществ (глюкозы, холестерина);
2. определение количественного  и качественного  изучения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов);
3. гормональный метод исследования крови;
4. серологический метод  диагностики сифилиса.

6. Биохимическое исследование крови это:

1. определение количественного  и качественного  изучения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов);
2. иммунологический метод исследования крови;
3. определение содержания в крови некоторых веществ (глюкозы, холестерина, билирубина, АСТ, АЛТ и др.).
4. определение содержания гемоглобина в крови.

7. Осложнения и возможные затруднения при взятии крови:

1. гемолиз;
2. острая игла;
3. отек;
4. склерозированные вены.

8. Причиной гемолиза может быть:

1. слишком тонкая игла, выбранная для венепункции
2. очень быстрые движения поршня шприца;
3. неаккуратное (быстрое) переливание крови из одной емкости в другую;
4. длительное положение жгута (более 2 мин).

9. Кровь для исследования берут:

1. утром натощак;
2. утром после завтрака;
3. независимо от приема пищи;
4. пациент не должен принимать пищу после ужина, утром натощак.

10. Общим правилом  для пациента, у которого будет взята кровь на лабораторные исследования, является все нижеперечисленное, кроме:

1. забор крови проводится независимо от проведения рентгенологического, эндоскопического исследований;
2. непосредственно перед процедурой необходимо отдохнуть 10-15 мин. (исключить бег, подъем по лестнице, эмоциональное возбуждение);
3. кровь на анализы сдают утром до приема лекарственных средств;
4.  утром после подъема воздержаться от курения;

11. Оптимальное время для взятия проб крови на анализы:

1. между 6 и 9 ч утра;
2. между 7 и 9 ч;
3. между 8 и 9 ч;
4. между 7 и 8 ч.

12. Для исследования крови из вены необходимо взять:

1. 5 – 7 мл крови;
2. 3 – 4 мл крови;
3. 1 – 2 мл крови;
4. 4 мл крови.

 Эталон ответов к тестовым заданиям 

по теме: «Взятие крови из вены для исследования»

1.    1, 2, 3;

2.    1;

3.    2;

4.    1, 2, 3, 4;

5.    4;

6.     3;

7.     1, 2, 3;

8.   1, 2, 3, 4;

9.   4;

10.   1;

11.   2;

12.    1;

Критерии оценки:

1. 0-1 ошибки (100% — 90%) —     «5» баллов

2. 2 ошибки (89%-80%)     —     «4» балла

3. 3 ошибки (79%-70%)     —     «3» балла

4.  более  3 (69% и менее) – «2» балла

                                        Задание на дом

Тема: «Взятие крови  из вены для исследования».

1. Техника взятия крови из вены на ВИЧ-инфекцию.

2. Осложнения и возможные затруднения при взятии крови.

3. Типичные ошибки при взятии проб крови.

4. Меры безопасности, которые должны соблюдать медицинские работники на рабочем месте.

5. Общие правила для пациентов, у которых будет взята кровь на лабораторные исследования.

6. Дезинфекция использованного  материала, шприцев, игл, перчаток.

7. Подготовка пациента к исследованию мокроты.

                               

                                                           Литература

1.Мухина С.А., Тарновская И.И.- Практическое руководство к предмету: «Основы сестринского дела», учебник – М. Родник, 2014 г. Стр.248-250, стр.302-303.

2.Сан Пин 2010 г

Манипуляции на преаналитическом этапе лабораторных исследований — основной источник ошибок и некорректных результатов. По данным литературы, погрешности на преаналитическом этапе являются причиной более 60% недостоверных результатов. На собственно аналитическом этапе исследования вносится, по тем же данным, не более 20% ошибок; при этом некоторая их часть также обусловлена предшествующими нарушениями на преаналитическом этапе (рис. 1).

Преаналитический этап начинается гораздо раньше, чем обычно описывается в учебных пособиях. Необходимо помнить, что любой лечебный процесс включает не только оценку диагностической ценности теста, но и необходимость назначения контролирующих, сопутствующих и дополнительных процедур и исследований. Поэтому назначение исследования и подготовку пациента к взятию биоматериала также следует рассматривать как составляющие преаналитического этапа.

Взятие биоматериала, транспортировка, хранение и пробоподготовка делятся на внелабораторную и лабораторную части. Основная задача этих этапов — обеспечение стабильности (сохранности) полученных биоматериалов и сведение к минимуму влияния различных факторов, изменяющих их качество.

Правильно проведенная преаналитическая подготовка — одно из основных условий точной лабораторной диагностики.

В настоящее время большинство клиник применяет вакуумный способ взятия венозной крови. Этот способ максимально удобен как для пациента, так и для медицинского персонала.

Компания «Greiner Bio-One» (Австрия) — один из ведущих производителей вакуумных систем для взятия биоматериала. Такие системы обеспечивают максимальную безопасность медицинского работника при взятии венозной крови благодаря тому, что полностью исключается контакт крови с окружающей средой. Однако даже при хорошем опыте работы с такими системами порой могут возникать проблемы.

Современные требования к получению биоматериала подробно описаны в Национальных Стандартах, однако, выполняя эти требования, медицинский персонал часто сталкивается с целым рядом сложностей:

1. Кровь не поступает в пробирку.

Возможно несколько причин этого, и для каждой из них существует свой способ решения:

2. При венепункции внезапно ток крови быстро прекращается, не наполнив пробирку.

В данном случае медицинский персонал должен обращать внимание на следующие возможные причины и знать пути решения проблемы:

3. Гемолиз в пробирке.

Гемолиз (повреждение эритроцитов во время взятия крови) — процесс повреждения эритроцитов, при котором гемоглобин выходит из них в окружающую среду. Кровь или взвесь эритроцитов превращается в прозрачную красную жидкость («лаковая кровь»). Гемолиз может сделать пробу непригодной для анализа. Основные причины и способы решения проблем следующие:

Подробнее остановимся на процедуре «прямого» переноса крови из шприца в вакуумную пробирку, когда пробку прокалывают иглой шприца, и кровь с усилием выдавливают поршнем. Данная процедура имеет ряд недостатков:

1. Перенос образца происходит под избыточным давлением, что приводит к вспениванию крови, гемолизу и денатурации белков.

Денатурация белков:

— искажает результаты, связанные с определением активности и концентрации всех белков и ферментов, активность которых напрямую зависит от сферической конфигурации молекулы белка;

— приводит к повышению мутности образца, что искажает результаты фотометрических методик;

гемолиз — основная причина отказа лаборатории принять образец к исследованию. Любая гемолитичная проба считается заведомо некорректной.

2. Перенос образца крови в пробирку с реагентами обусловливает необходимость точного дозирования, при выдавливании крови поршнем часто пробирка переполняется.

3. Манипуляции с открытой иглой несут риск ранения персонала контаминированной иглой.

Использование специального держателя для безопасного переноса крови из шприца в пробирку позволяет избежать этих проблем.

Держатель для переноса крови из шприца в пробирку из линии продукции VACUETTE предназначен для корректного переноса проб крови из шприцев. Конструкция держателя исключает риск травмы медицинского персонала и облегчает перенос крови без дополнительных манипуляций. Держатель соответствует рекомендациям H3-A5 CLSI (Институт клинических и лабораторных стандартов). Выполните следующие действия: наберите пробу крови в шприц, используя процедуру, принятую в Вашем медицинском учреждении (рис. 2, а),

вставьте пробирку в держатель для переноса крови из шприца в пробирку и надавите, чтобы игла держателя проколола пробку (рис. 2, б),как только проба перестанет поступать в пробирку, осторожно выньте пробирку из держателя, продолжая удерживать его другой рукой (рис. 2, в).

Кроме того, при исследовании ряда показателей возможны другие ошибки, связанные с невыполнением специальных требований к преаналитическому процессу для данного параметра.

1. Определенное время взятия крови. В некоторых случаях кровь необходимо брать в определенное время: при приеме некоторых лекарственных препаратов, натощак и/или вследствие суточных колебаний биологических параметров (циркадного ритма). Важно, чтобы взятие таких проб производилось в течение строго установленного промежутка времени. Следует дать необходимые указания персоналу, проводящему венепункции, чтобы он точно соблюдал эти правила.

Примеры исследований, при которых требуется взятие крови в определенный промежуток времени:

— исследования показателей, изменяющихся в течение суток (например, глюкоза, кортикостероиды и другие гормоны, железо сыворотки крови);

— мониторинг терапии (например, протромбиновое время, АЧТВ, концентрация салициловой кислоты, дигоксина и других лекарственных препаратов).

Во многих из перечисленных ситуаций необходимо точно записывать на бланке направления дозу препарата и время его последнего приема, а также время взятия крови.

2. Особенности взятия крови для отдельных исследований:

— определение содержания алкоголя в крови. При взятии пробы для определения содержания алкоголя в крови дезинфекцию места венепункции следует проводить не содержащим спирт веществом (например, мылом);

— образцы для культивирования крови. При взятии, транспортировке и хранении образцов для культивирования крови необходимо соблюдать определенные временные и температурные условия. Кроме того, существуют различия в объеме крови, необходимой для культивирования. Обычно на один анализ необходимо взять 10-20 мл крови взрослого и 1-2 мл крови новорожденного;

— микроэлементы. В линии продукции VACUETTE представлены специальные пробирки для определения концентрации микроэлементов.

3. Особенности взятия крови с помощью катетеров. Существует ряд систем, качество которых имеет большое значение при проведении лабораторной диагностики у пациентов в клиниках ургентных состояний. В первую очередь это касается катетеров и фистул.

Постоянные катетеры обычно устанавливаются пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, получающим массивную инфузионную терапию. Взятие проб крови из постоянных катетеров может привести к ошибочным результатам исследований из-за неполного промывания всей длины катетера. Это приводит к контаминации образца лекарственными средствами и/или разбавлению образца крови (рис.3).

Перед взятием пробы нужно удалить из катетера достаточное количество крови, чтобы быть уверенным, что проба не разбавлена и не контаминирована. Объем удаляемой крови зависит от внутреннего объема конкретного катетера. Для исследования системы гемостаза кровь рекомендуется сливать в количестве не менее 6 объемов катетера (5-7 мл), для других исследований — не менее 2 мл.

Если пациенту в экстренной ситуации при неотложной терапии установлена игла-бабочка с металлической силиконизированной иглой для внутривенного введения лекарственных препаратов или для взятия крови, то ее можно оставлять в вене на срок от 36 до 48 ч. Иглы-бабочки системы VACUETTE компании «Greiner Bio-One» (Австрия) предназначены для взятия венозной крови у детей и пациентов с труднодоступными венами для проведения быстрой и безболезненной венепункции. В линии продукции VACUETTE для взятия венозной крови есть как стандартные иглы-бабочки, так и иглы-бабочки SAFETY с механизмом защиты от укола иглой (рис. 4).

Если пациенту внутривенно вводятся растворы, по возможности не следует брать кровь из этой же руки. Показано, что кровь, взятая проксимальнее места внутривенной инфузии, разбавлена вводимым раствором. Кроме того, раствор может содержать исследуемый аналит. Результаты исследования крови в этом случае будут ошибочными. Необходимо найти место для взятия крови на другой руке. Иногда внутривенная инфузия может проводиться с обеих рук.

Удовлетворительные образцы могут быть получены при взятии крови дистальнее места внутривенной инфузии. Для этого рекомендуется следующее:

— отключить капельницу как минимум за 2 мин до венепункции;

— наложить жгут дистальнее места инфузии;

— выбрать вену, в которую не проводится инфузия;

— провести венепункцию.

На бланке направления должно быть отмечено, что этот образец брался из руки, в которую проводилась внутривенная инфузия.

Если вены недоступны, рекомендуется взять капиллярную кровь.

Из-за возможного возникновения ошибок при исследованиях следует избегать взятия крови из места внутривенной инфузии в течение первых 2 сут после ее отмены (рис. 5).

В заключение следует отметить, что в данной статье мы рассмотрели только некоторые вопросы, влияющие на преаналитический этап. Проблемы, связанные с преаналитическим этапом лабораторных исследований, не могут быть решены одним сотрудником и требуют совместных действий врачей, медицинских сестер и другого персонала лаборатории, участвующих в рабочем процессе лечебного учреждения. Надеемся, что рассмотренные выше ошибки, которые возникают при работе с вакуумными пробирками, и способы их решения, а также особенности взятия венозной крови позволят читателям произвести правильную оценку и повысить качество исследований.

В практике клинициста бывают неординарные ситуации, связанные с лабораторными исследованиями. Врач назначает анализы и получает результаты, совершенно не укладывающиеся в клиническую картину. Например, пациент тяжелый, и логично, что должны быть изменения, но их нет. Или наоборот, здоровый человек проходит медосмотр, а у него показатели общего анализа крови за пределами нормы. Как правило, основной причиной подобных казусов являются дефекты преаналитического этапа. 

О наиболее распространенных ошибках при заборе венозной крови для диагностических исследований рассказала заведующая клинико-диагностической лабораторией Городской гинекологической больницы Минска Дина Жуковская. 

Лабораторная диагностика

Почти 80 % ошибок при лабораторных исследованиях происходит на преаналитическом этапе, т. е. до того момента, как образцы биологического материала поступают в лабораторию. Их можно разделить на 3 группы:

• неправильная предварительная подготовка пациента к сдаче анализа,

• несоблюдение инструкций и технических требований в момент забора крови,

• нарушение условий при транспортировке образцов в лабораторию.

Основным регламентирующим документом, в котором подробно прописаны преаналитический этап и все требования к нему, является «Инструкция о порядке организации преаналитического этапа лабораторных исследований», утвержденная приказом Минздрава № 1123 от 10.11.2015.

Дина Жуковская:

Кровь из вены или из пальца?

Дина Жуковская:

Венозная кровь является лучшим биологическим материалом для гематологических, биохимических, гормональных, серологических и иммунологических показателей. В настоящее время практически все исследования выполняются из венозной крови, это стандарт.

Исследование капиллярной крови из пальца у взрослых и детей, пяточки у новорожденных допускается только в случаях, когда технически затруднена возможность венопункции:

• при ожогах большой площади,

• склонности пациента к венозному тромбозу,

• выраженном ожирении,

• острых состояниях, связанных с гипотонией, и др.

В зависимости от цели может проводиться анализ цельной крови, сыворотки или плазмы крови. В пробирках или системах, предназначенных для каждого вида, находятся коагулянты/антикоагулянты. 

Маркировка и антикоагулянты

Согласно приказу Минздрава № 1123, к применению разрешены два типа стандартных одноразовых систем:

• шприц-пробирка с поршневым или вакуумным способом забора крови,

• вакуумная система.

Каждая из них имеет несколько вариантов:

• по виду исследования,

• реагенту-наполнителю,

• размеру,

• объему пробы.

Вакуумные системы исключают контакт персонала с кровью пациента. Они подлежат процедуре государственной регистрации для применения в учреждениях здравоохранения (как государственных, так и коммерческих).

Дина Жуковская:

По международным стандартам сейчас все одноразовые вакуумные системы промаркированы крышками по цвету, чтобы средний медперсонал не мог случайно перепутать. При заборе сразу нескольких видов анализов наполнение пробирок должно быть строго последовательным. Вначале берется кровь в пробирки без антикоагулянтов, затем — с антикоагулянтами во избежание загрязнения ими иглы.

Желтый. Перед доставкой в лабораторию эти пробирки необходимо отцентрифугировать и получить сыворотку — идеальный биологический материал для определения биохимических показателей, гормонов, онкомаркеров. Современные системы для транспортировки сыворотки содержат специальный гель, который отделяет чистую сыворотку от сгустков эритроцитов и предотвращает смешивание. Если в учреждении систем с гелем нет, то перед транспортировкой полученную сыворотку нужно переместить во вторичную пробирку.   

Голубой. В системе содержится антикоагулянт — цитрат натрия. Забор крови на коагулограмму проводится только в эту пробирку. Исследуются плазма крови, факторы свертывания, антикоагулянтный потенциал и т. д.

Зеленый. В системе находится антикоагулянт гепарин. При смешивании с гепарином цельной крови полученный образец исследуется на газы крови, так называемый анализ КОС (кислотно-основное состояние), и другие биохимические показатели. 

Фиолетовый. В системе находится консервант ЭДТА. Используется цельная кровь при самом распространенном, простом и в то же время информативном ОАК, иммунологическом определении группы крови. Также может использоваться плазма при некоторых клинико-химических исследованиях.  

Помимо систем важен грамотный выбор диаметра иглы, которой берется кровь. Какие вены какими иглами пунктировать? Этот навык возможно приобрести только постоянной практикой и накоплением опыта. Существуют современные системы с камерой визуализации, что позволяет в момент пункции видеть, попала ли игла в вену. 

Некоторые медсестры с большим опытом применения обычных пробирок для забора крови и техники перетягивания вен жгутом испытывают неуверенность при использовании одноразовых вакуумных систем. По мнению Дины Жуковской, следует уделять больше внимания обучению этим навыкам и закреплению их на курсах повышения квалификации.

Важный момент — перемешивание

 

При заборе венозной крови нужно не только наполнить нужную пробирку, но и правильно перемешать, чтобы произошел контакт крови с антикоагулянтом, напыленным на стенках.

Техника перемешивания крови с антикоагулянтом тоже имеет значение. Не нужно пробирку трясти, взбалтывать, необходимо сделать около 10 ротирующих движений, затем перейти к наполнению следующей пробирки.

Дина Жуковская:

Сколько крови брать?

Вакуумные одноразовые системы облегчают задачу: нужный объем четко обеспечивается вакуумом. Но есть нюансы: при соблюдении техники забора скорость наполнения пробирки будет такой, что она заполнится ровно до метки. Только в этом случае достигается правильное соотношение кровь/антикоагулянт. 

Если в момент пункции вены и забора крови возникают препятствия (медсестра долго не может попасть в вену, начинает искать другую вену, кровь идет плохо из-за неадекватно подобранного диаметра иглы), то правильное соотношение кровь/антикоагулянт не будет достигнуто. Такой образец не следует отправлять в лабораторию!

Дина Жуковская:

 

Что делать, если медсестра не может попасть в вену?

Помогают более опытные сестры, обычно это медсестры-анестезисты.

Если пациенту назначен только ОАК, а у него очень плохие вены, то допускается забор капиллярной крови.

В случае тяжелого состояниях пациента, срочной необходимости анализа и невозможности обеспечить венозный доступ к периферическим венам выполняется катетеризация центральных вен. Это делается врачом, чаще всего в отделениях реанимации.

Дина Жуковская:

Из отделения звонят нам, и наш фельдшер-лаборант берет кровь из пальца. Но, повторюсь, такой вариант подходит лишь для общего анализа крови. Для всех остальных исследований нужна только венозная кровь. Если возможно перенести анализ на следующий день, то лучше так и поступить, особенно если пациент нервничает.

За рубежом пациентам в стационарах, как правило, ставят периферические катетеры, которые используются для внутривенных инфузий лекарственных средств. Это удобно и для персонала, и для пациента, особенно если назначений много. У нас такой подход пока не получил повсеместного распространения, хотя тоже применяется, особенно в педиатрической практике. 

Особенности взятия образца крови из катетера

Взятие образцов крови для исследований из установленного ранее катетера для внутривенной инфузии лекарственных средств допускается, но только при строгом соблюдении определенных условий.

Запрещен забор крови для исследования системы гемостаза (коагулограмма) из катетера, обработка которого проводилась гепарином. Необходимо обеспечить другой венозный доступ.

В катетере есть так называемая гепариновая заглушка, когда для предотвращения тромбирования вводится гепариновый раствор с физраствором в соотношении 100:1. Поэтому перед взятием крови на исследование из катетера его следует промыть физраствором в объеме, равном объему катетера, и обязательно утилизировать первые 5 мл взятой из катетера крови. Нужно, чтобы даже следов гепарина не оказалось в образце!

Дина Жуковская:

Иначе мы получим неадекватный результат, в частности, нехарактерное удлинение АЧТВ. Иногда мы вообще не можем определить этот показатель, потому что кровь совсем не сворачивается, и понятно, что у живого человека такого не может быть. В таком случае звоним в отделение или пишем в примечании: «Повторите коагулограмму. Вероятно попадание гепарина в образец».

У тяжелых пациентов в ОРИТ: при крайней необходимости срочного взятия образца крови на общий анализ у пациента, который в это время находится на инфузии через венозный или артериальный катетер, кровь берется из другого доступа. Медсестра обязательно должна указать в сопроводительном бланке факт того, что кровь бралась в момент инфузии, а также лекарственное средство. В лаборатории при выдаче результата будет учтен момент делюции (разведения) пробы. 

Транспортировка образцов

Доставка образцов с биоматериалом в лабораторию осуществляется в наиболее возможный короткий промежуток времени.

В учреждении со своей лабораторией герметично закрытые пробирки, установленные вертикально в штативы, относятся в лабораторию.

При транспортировке в централизованную лабораторию штативы с образцами крови помещаются в специальные промаркированные термоконтейнеры, оборудованные хладагентами для поддержания температуры 2–8 °С.

Основные требования при транспортировке: избегать перепадов температур, резких колебаний, воздействий прямых солнечных лучей, нахождения рядом с нагревательными приборами или оборудованием.

Дина Жуковская:

Недочеты, которые встречаются на данном этапе, обычно происходят в момент сбора образцов в отделении. Так, приходилось наблюдать ситуации, когда штативы стояли на подоконнике над батареей отопления или на столе у окна под яркими солнечными лучами. Конечно, клетки, ферменты в пробирках разрушаются — и качество таких образцов резко снижается.

 

Самое главное — достоверный результат

Дина Жуковская:

Согласно данным ВОЗ, более 70 % врачебных решений принимается на основании результатов лабораторных исследований. Они помогают поставить верный диагноз, назначить эффективное лечение, а в экстренной ситуации — коренным образом повлиять на тактику оказания помощи и спасти пациенту жизнь. Но самое главное в данном процессе — получить достоверные результаты. Они зависят от совместных усилий врачей, среднего медперсонала, специалистов лаборатории. В нашем учреждении этот процесс хорошо отлажен.

Общий анализ крови (ОАК) является одним из тестов, наиболее часто запрашиваемых в клинической практике, потому что результаты данного исследования дают информацию о широком спектре клинических состояний пациента, например, анемии, гемостазе, воспалении, злокачественных новообразованиях. Образцы для общего анализа крови обычно требуются практически во всех медицинских учреждениях, включая отделения неотложной помощи, а также клинические и хирургические отделения.

Согласно рекомендациям института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) GP 41-A6, образцы крови должны собираться, когда пациент удобно сидит в соответствующем кресле или лежит. Однако информации и рекомендаций по временному положению пациента при взятии крови нет.

Общеизвестно, что клиницисты жалуются не только на неожиданные колебания уровня гемоглобина, но также на практически необъяснимые изменения некоторых параметров общего анализа крови, таких как тромбоциты или количество лейкоцитов. В настоящее время признано, что подавляющее большинство лабораторных ошибок происходит на преаналитическом этапе и, в первую очередь, связано с отсутствием стандартизированных протоколов при взятии венозной крови. Влияние положения пациента на общий анализ крови было исследовано почти 30 лет назад учеными Leppanen и Grasbeck, которые вручную измерили дифференциальное количество лейкоцитов у 22 здоровых женщин после 2-часового голодания. Эти авторы рекомендовали стандартизировать взятие венозной крови по эталонному положению пациента: «сидя» или лежа на спине. Однако этот эксперимент, предполагающий 2-часовое голодание и ручной анализ, едва ли воспроизводим в современной практике, при существующих технологиях. Поэтому для оценки того, влияют ли постуральные изменения на результаты общего анализа крови, был проведен новый эксперимент.

В исследовании принимало участие 19 здоровых добровольцев (средний возраст: 44 ± 11 лет; 7 мужчин и 12 женщин), набранных из числа сотрудников лаборатории Университетской клиники Вероны (Италия). Венозную кровь собирали после ночного голодания (12 ч) по стандартной методике. Первую венепункцию делали через 25 мин в положении «лежа», вторую — через 20 мин в положении «сидя» и последнюю — через 20 мин в положении «стоя».

Результаты исследований показали:

Переход из положения «лежа» в положение «сидя» вызывал клинически значимое увеличение концентрации гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. Кроме того, переход из положения «лежа» в положение «стоя» вызывал клинически значимое увеличение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, базофилов и тромбоцитов, а также среднего объема тромбоцитов. Переход из положения «сидя» в положение «стоя» вызывал клинически значимое увеличение гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов.

Мнение специалиста:

Результаты исследования показали, что изменение положения тела пациента из горизонтального в вертикальное и наоборот может в значительной степени повлиять на многие лабораторные тесты, в том числе на гематологические параметры. Поэтому пациент не должен менять свое положение в течение 15 минут до взятия крови. Если пациент находился в горизонтальном положении, то взятие крови должно проводиться в этом же положении (это, в основном, относится к стационарным пациентам). Амбулаторным пациентам необходимо в течение 15 минут до взятия крови находиться в положении «сидя». Если в течение 15 минут изменение положения тела пациента неизбежно, это должно быть зафиксировано для дальнейшей правильной интерпретации результатов.

Правильное проведение манипуляций при взятии анализов — залог обеспечения безопасности пациента и повышения качества проводимого в последствии исследования. Все это зависит от опытности медицинского персонала, качества вакутейнеров и стерильности в процедурном кабинете.

Специалисты должны быть осведомлены обо всех возможных трудностях и особенностях процедуры забора венозной крови для проведения анализов. О возможных проблемах мы поговорим далее.

Основные проблемы при заборе венозной крови и пути их решения

Проблема	Причина	Решение
Отсутствие поступления биологического материала в пробирку при ее сопряжении с держателем	Непопадание иглы в вену при венепункции	Коррекция положения иголки.
Попадание конца иглы в стенку вены
Прокол вены
Недостаточное поступление биологического материала в пробирку	Спадание сосуда вены из-за недостаточного давления	Отсоединение пробирки до наполнения венозного сосуда
Попадание воздуха в пробирку	Замена системы, повторное выполнение процедуры

Необходимо помнить:

• концентрация калия в крови меняется, когда испытуемый энергично сжимает и разжимает кулак. Перед пункцией вены пациента нужно попросить крепко сжать кулак для установления местонахождения нужной вены.
• жгут не следует затягивать более чем на минуту, иначе он начнет концентрировать кровь и увеличит концентрацию белков, количество клеток и факторов свертывания в крови.
• неосторожное трясение или смешивание пробирки после взятия крови способно привести к разрушению эритроцитов с выбросом гемоглобина в плазму крови, а также к формированию сгустков. Недостаточное смешивание приводит к образованию небольших сгустков крови, что может оказать влияние на результаты анализа и вызвать повреждение анализатора.

Потенциальные трудности при заборе венозной крови

---

• Потеря сознания. Во избежание обморока предпочтительно, чтобы забор крови производился в положении испытуемого лежа.
• Образование гематом и синяков. Если начинает образовываться синяк, немедленно снимите повязку, извлеките иголку из венозного сосуда и наложите компрессионную повязку на место прокола.
• Петехиальное кровоизлияние. Это часто вызвано коагулопатией, медицинский работник должен быть готов к продолжительному кровотечению из места венепункции. Таким пациентам всегда следует накладывать компрессионную повязку.
• Отек. Не рекомендовано брать образец крови в месте отекания, так как результаты могут исказиться интерстициальной жидкостью в биологическом материала.
• Избыточный вес. У пациентов с избыточным весом бывает трудно отыскать и пунктировать вену. Также существует риск попадания в пробу большого количества интерстициальной жидкости и тканевого тромбопластина.
• Пациенты, перенесшие несколько венепункций, имеют поврежденные или склеротические вены. Таких венозных сосудов следует избегать при заборе биологического материала на анализ.
• Гемолиз (разрушение эритроцитов с выбросом гемоглобина в плазму крови).
• Скопление крови. К причинам данного осложнения относятся длительное давление на место сбора крови, а также затвердение или закупорка вен.
• Спавшиеся (неактивные) венозные сосуды.
• Венозный тромбоз после прокола часто развивается у пациентов, предрасположенных к гиперкоагуляции (формированию внутри кровеносных сосудов тромбов, препятствующих свободному току крови). Осложнения могут также возникать при повторных пункциях в одной и той же области.
• При несоблюдении правил асептики и антисептики возникают инфекционные осложнения.

При заборе крови в вакуумную систему необходимо строго придерживаться алгоритма. Используйте высококачественные расходные материалы, чтобы обеспечить безопасность процедуры для пациента и достоверность результатов анализа.

Наша компания предлагает большой выбор пробирок для различных анализов крови. Также у нас есть жгуты, спиртовые салфетки,