Управление ошибками направлено на

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

From Wikipedia, the free encyclopedia

Error management theory (EMT) is an extensive theory of perception and cognition biases created by David Buss and Martie Haselton. How humans think and make decisions using heuristics and biases may be embedded in the human brain. Error management training is a related area that uses this theory. The objective of it is to encourage trainees to make errors and encourage them in reflection to understand the causes of those errors and to identify suitable strategies to avoid making them in future.^[1]

An example of error management theory is the Ebbinghaus–Titchener circles that can illustrate, a person’s view of which of the (orange) centre circles is bigger is subjective, and can cause a misinterpretation of reality. That is to say, both circles are the same size but each person may interpret the information presented differently depending on which bias they rely on to make the decision.

Various biases in thinking and decision-making have been highlighted by Daniel Kahneman and have been shown to cause cognitive errors in psychological and economic decisions. Cognitive biases in error management theory refer to biases and heuristics that have survived evolutionary history, because they hold some benefits towards reproductive success. Based on Darwinian principles those that «out mate» others have a greater chance of successfully producing offspring. According to this theory, when there are differences in costs of errors made under conditions of uncertainty, selection favours «adaptive biases». Humans are animals, and evolution charts their passage from single celled organisms to the media and technology-consuming organisms of today. These adaption biases ensure that less costly survival or reproductive errors will be committed.

Error management theory asserts that evolved mind-reading agencies will be biased to produce more of one type of inferential error than another.^[2] These mind-reading biases have been further researched in terms of the mating world. Error management theory provides a clear explanation for the discovery that men have a tendency to perceive women as having greater sexual interest in them than is present, if they smile or touch them, and females have a tendency to underplay a man’s interest in them, even if it is quite strong. This is based on commitment scepticism. The theory has been much replicated,^{[failed verification]} but the authors are still^[when?] testing and refining it.^[3] Newer research indicates exceptions as well as gender differences may be significant to the effect, such as postmenopausal effects, the possible projection of sexual and commitment self-interest,^[4] and other differences including unrestricted sociosexuality.^[5]

Type errors[edit]

In the decision-making process, when faced with uncertainty, a subject can make two possible errors: type I or type II.

A type I error is a false positive, thinking that an effect is there, when it is not. For example, acting on a fire alarm that turns out to be false. When someone infers sexual interest, where there is none, then a false-positive error has occurred.

A type II error is a false negative, not seeing an effect where one exists. Ignoring the fire alarm that turns out to be accurate, due to scepticism, illustrates this point. Falsely inferring a lack of intent about sexual interest means a false negative error has occurred.

Sexual overperception bias[edit]

Males[edit]

One of the aims of error management theory is to explain sexual overperception bias.^[6] Sexual overperception occurs when a type I error is committed by an individual. An individual committing this type error falsely concludes that someone else has a sexual interest in them.^[6] Research has shown that males are more likely than females to commit sexual overperception bias – men tend to overestimate women’s sexual interest while women tend to underestimate men’s.^[6] This is theorised to be likely due to the fact that the reproductive costs of sexual underperception are greater for men than the risk of making false positives.^[6] Men who perceive themselves as especially high in mate value are especially prone to experiencing this phenomenon. In addition, men who are also more inclined to pursue a short term mating strategy exhibit a more prominent case of sexual overperception bias.^[7]: 334

Manipulation[edit]

Differences in perceptions of sexual interest between men and women may be exploited by both genders. Men may present themselves as more emotionally invested in a woman than they actually are in order to gain sexual access to her; 71% of men report engaging in this form of manipulation and 97% of women report having experienced this form of manipulation.^[7] Women may present themselves as more sexually interested in a man than they actually are in order to fulfill other needs and wants.^[7] The manipulations create conflicts between men and women as to the status of their relationships. Women on the receiving end of emotional manipulation may complain that the relationship is moving too quickly while men on the receiving end of sexual manipulation may complain about «being led on».^[7]

Exceptions[edit]

The sister effect[edit]

The sister effect is an exception to male overperception bias. Haselton and Buss (2000) found that sexual overperception bias would not occur when the target the men had to perceive sexual intent from was their sister.^[8] They found that the men’s perception of their sister’s sexual intent was lower than their perception of sexual intent from other females. Haselton and Buss (2000) believed that this perception of female sexual interest was most accurate as it fell between women’s perception of women (high interest) and women’s perception of their own sexual interest (low interest).^[8] This could be a product of incest-avoidance mechanisms.^[7]

Sexual and commitment self-interest[edit]

Sexual underperception in males is also observed, in cases where men report low levels of their own sexual interest.^[6] A person’s own level of attraction, rather than their gender, may lead to over or under-perception.^[4] The exact mechanism for this is unclear but it is suggested that individuals may project their own level of sexual and commitment interestedness on to their interaction partner, whether they are in a relationship with them or they were strangers before the interaction.^[4]

«The Fox and the Grapes»[edit]

The Aesopian fable of The Fox and the Grapes gives another possible explanation as to why males fall victims of underperception. The fable concerns a fox that attempts to eat grapes, but fails to do so, as they are too high. The fox, being too proud to admit defeat, claims that the grapes are «sour» and thus inedible.^[4] In a similar fashion, males that expect a female to be uninterested may report less sexual interest, as an attempt at saving face.

Male insensitivity bias[edit]

A different explanation for the presence of both overperception and underperception in men is the male insensitivity bias. Evidence has shown that males lack perceptual sensitivity, so they are more likely to misperceive friendliness as sexual interest, but also more likely to misperceive sexual interest as friendliness, in comparison to females,^[9] something that explains the presence of both biases in males.

Sexual underperception bias[edit]

Females[edit]

Women also fall victim to misconceptions during male-female interactions. Haselton and Buss (2000) advocate that these errors primarily stem from women’s perceived desire for a committed relationship by a male counterpart.^[7] Women have evolved strategies to protect themselves from deception.^[10] One of these evolved strategies is to commit the Skeptical Commitment Bias.

Skeptical commitment bias[edit]

Women’s commitment skepticism arises from the high costs of falsely inferring a mate’s commitment to a relationship. It hypothesizes that women have adapted to be cognitively biased towards under perceiving male interest and commitment. This is due to the high cost of a false positive – a man not being committed and a woman accepting him – that could lead to raising a child without an investing mate, reputational damage and risk reducing chances of future courtship. The cost of a false negative – a man that is committed and a woman rejecting him – is far less costly to the female.
Women are limited to how many children they can have in a lifetime. However, men are not limited and can reproduce multiple times. Therefore, overperception costs are higher for females.^[11] This hypothesis is mentioned briefly by Buss (2012).^[7]

Females’ commitment skepticism is unique to humans. For other mammals, courtship rituals are not particularly varied and there is no guesswork or ambiguity involved. For instance, a long-tailed manakin bird has a mating dance that is instinctive and intricate and requires a young apprentice to perform as a duet to the female. If the dance is good enough the female will mate with the male, if the duet falls flat then she will not choose him to reproduce with. However, human courtship behaviour is more ambiguous and so requires these types of cognitive biases to avoid costly errors, in this case, sexual deception.^[6]

Exceptions[edit]

«Skeptical dad» and «Encouraging mum» hypothesis[edit]

Previously, commitment skepticism and overperception biases were thought of as sex specific. Women would underplay or fail to infer a psychological state that is there in order to prevent a false negative error. Men would over perceive female interest because the reproductive costs of sexual under perception are greater for men than women. Al-Shawaf (2016) stated that this is not what the core logic of the Error Management Theory (EMT) suggests. EMT states that the ancestral cost-benefit matrix of both false positive and false negative errors is what drives the cognitive biases and decision-making processes, not gender which is what it has been defined by.^[12]

Imagine a woman is assessing her potential mate’s commitment intent. The woman’s father also has a vested interest in whether she reproduces because he shares genes with her and thus, his reproductive interests extend to his daughter’s mate choice. The father also has to evaluate the costs and benefits of the two types of errors she could make when evaluating her mate’s commitment intent. If the chosen mate sexually deceives and then leaves her then the outcome is more costly for him than if his daughter is more cautious and underestimates intent. Thus, the father might take time before offering his parental seal of approval. The father shows the same skeptical commitment bias as his daughter, favouring the false negative error because it is less costly.

Taking the parental dynamic and switching it from father to mother, the same could be said for sexual overperception bias. A mother has an interest in who her son decides to mate with and therefore will favour the false positive error over false negative. If she fails to detect real interest in the woman, and thus, fails to share this female interest with her son, then it is more costly to her than if she falsely detects sexual interest from a woman towards her son and encourages him to pursue. If her son misses an opportunity, he has missed the chance to pass on his, and in doing so her own, genes. Therefore, the mother shows the same overperception bias as her son, favouring the false positive error because it is less costly.

It is not sex or gender that predicts what type of cognitive bias might be expressed but rather the potential costs to reproductive success.

Postmenopausal females[edit]

Contrasting the evidence for fertile females, skeptical commitment bias does not occur in postmenopausal women. Haselton and Buss (2000)^[8] found evidence for the perception biases studying young subjects; however, this was not representative of older females, who have passed through menopause. The reason for this disparity between pre- and postmenopausal females is that fertile females underestimate the intentions of males to invest in the relationship, in order to avoid the costs of pregnancy without support; however, postmenopausal women do not perceive such costs. Their inability to conceive means that there is no reason to underestimate a male’s intentions.

Alternative explanations[edit]

Some recent studies researching error management theory have found men and women’s perceptions of opposite gender sexual and commitment interest may be mitigated by other explanations.^[5]

Culture[edit]

With a universal proclivity, it would be possible to document the bias across cultures and «across different demographic groups, including among men varying in age, ethnicity, and education level» within cultures^[13] and in females based on their job status, health, levels of education and income equality.^[5] When investigated in Norway, one of the world’s most gender egalitarian societies,^[5] error management theory and its evolutionary explanation were supported. In addition, the pattern of misperception of men and women held up across demographic groups differing in relationship status (singles versus partnered participants).^[5]

Individual differences[edit]

Sexual over-perception relative to under-perception was reported more frequently among younger participants, among singles, and among participants with an unrestricted socio-sexual orientation.^[5] Endorsing and being more open to casual sex may have evoked more sexual interest from members of the opposite sex, leading to more frequent reports of sexual overperception.^[4] Socially unrestricted male and female high school students were found to report being more subject to sexual harassment as well as sexually harassing others.^[5] From this, it is possible that being subject to sexual over-perception may explain the link between socio-sexuality and being subject to sexual harassment.^[5]

Projection[edit]

As stated above what was reported about male sexual and commitment self-interest was also true of women. They self-reported levels of sexual interest and desire for commitment which also predicted their perceptions of their partners’ sexual interest and desire for commitment.^[14] This implies that instead of males and females falling victims of overperception and underperception respectively, both sexes project their own level of interest onto the individuals they are interacting with.^[15]

Reciprocity[edit]

Another explanation that removes overperception and underperception from the picture is how males and females reciprocate the perceived interest in one another. Evidence from speed dating shows that a partner’s level of attraction for an individual, influences the individual’s own interest in that particular partner.^[4] Unlike the «fox and the grapes» approach, which explains how underperception occurs in men as a means of face-saving, reciprocity reflects a real shift in the level of interest in a partner as a result of returning the perceived interest.

Other examples[edit]

Similar examples can also be seen in the judgment of whether a noise in the wild was a predator when it was more likely the wind—humans who assumed it was a predator were less likely to be attacked as prey over time than those who were skeptical. This is similar to the animistic fallacy.^{[clarification needed]}

Smoke detectors are designed with this theory in mind. Since the cost of a Type I error (false positive, e.g. a nuisance alarm) is much lower than the cost of a Type II error (false negative, e.g. an undetected fire that could burn a house down), the sensitivity threshold of a smoke detector is designed to error on the side of Type I errors. This explains why nuisance alarms are relatively common.^[16]

See also[edit]

• Reinforcement learning

Notes[edit]

Further reading[edit]

• Darwin, Charles (1871). The descent of man, and selection in relation to sex (2nd ed.). John Murray. ISBN 978-0-8014-2085-6.
• McKay, R.; Efferson, C. (2010). «The subtleties of error management» (PDF). Evolution & Human Behavior. 31 (5): 309–319. doi:10.1016/j.evolhumbehav.2010.04.005. S2CID 29138729. Archived from the original on 2016-06-11.{{cite journal}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)
• Johnson, D. D. P.; Blumstein, D. T.; Fowler, J. H.; Haselton, M. G. (2013). «The evolution of error: error management, cognitive constraints, and adaptive decision-making biases». Trends in Ecology & Evolution. 28 (8): 474–481. doi:10.1016/j.tree.2013.05.014. PMID 23787087.

Ошибочная управленческая теория

Error Management (EM) — обширная теория восприятия и познавательных уклонов, который был создан Дэвидом Бассом и Марти Хэзелтоном. Познавательные уклоны относятся к уклонам и эвристике, которые пережили эволюционную историю потому что они в наименее проводимых небольших репродуктивных преимуществах. Предпосылка теории построена вокруг двигателя, чтобы уменьшить или управлять дорогостоящими репродуктивными ошибками. Согласно теории, когда есть различия в стоимости ошибок, сделанных при условиях неуверенности, польза выбора “адаптивные уклоны”; эти адаптивные уклоны гарантируют, что менее дорогостоящее выживание или репродуктивная ошибка будут переданы. Сама теория находится все еще на ее ранних стадиях развития, хотя подобные идеи были затронуты с начала эволюционной психологии. Авторы в настоящее время «проверяют и совершенствуют» теорию.

Ошибочная управленческая Теория утверждает, что на развитые агентства телепатии окажут влияние, чтобы произвести больше одного типа логически выведенной ошибки, чем другой. Эти уклоны телепатии были далее исследованы с точки зрения сцепляющегося мира. Ошибочная управленческая теория обеспечивает четкое объяснение открытия, что мужчины, кажется, выводят, что женщины сексуально интересуются ими просто, потому что они улыбаются мужчинам или касаются их.

Напечатайте ошибки

В процессе принятия решения, когда сталкивающийся с неуверенностью, предмет может сделать две возможных ошибки: тип I или тип II. Ошибка типа I — ложно-положительное или в терминах неспециалиста, избегая рискованных действий. Пожарная тревога, которая позже, оказывается, ложная тревога, является ошибкой типа I. Ошибка типа II — ложно-отрицательное, или запасной путь к скептицизму. Игнорирование пожарной тревоги, потому что это часто неправильно, но это позже оказывающийся быть точным является ошибка типа II.

Сексуальный уклон сверхвосприятия

Мужчины

Одна из целей ошибочной управленческой теории состоит в том, чтобы объяснить сексуальный уклон сверхвосприятия. Сексуальное сверхвосприятие происходит, когда ошибка типа I совершена человеком. Под этой ошибкой типа человек ложно приходит к заключению, что у члена противоположного пола есть сексуальный интерес к человеку. Мужчины более вероятны, чем женщины передать сексуальный уклон сверхвосприятия, как свидетельствуется предыдущим исследованием. Результаты нашли, что мужчины “оценивают слишком высоко женский сексуальный интерес”, в то время как женщины склонны “недооценивать мужской интерес”. Это вероятно вследствие того, что репродуктивные затраты сексуального underperception больше для мужчин, чем риск создания ложных положительных сторон. Мужчины, которые чувствуют себя как особенно высоко в стоимости помощника, особенно подвержены преодолению этого явления. Кроме того, мужчины, которые также более склонны преследовать краткий срок, соединяя стратегию, показывают более видный случай сексуального уклона сверхвосприятия.

Манипуляция

Мужчины и женщины могут также управлять друг другом посредством сексуального сверхвосприятия. Зная о сексуальном сверхвосприятии, женщины могут флиртовать с мужчинами, чтобы выполнить бесспорный, хочет, не обладая никакими сексуальными желаниями мужчины. Однако женщины не единственный пол, чтобы крутить уклон сверхвосприятия в их пользе. Приблизительно “71% мужчин” отчет, используя манипуляцию, чтобы снискать расположения, однако это было сделано, управляя, как эмоционально инвестированный они, казалось, были. Вопреки статистике, о которой ранее сообщают приблизительно “97% женщин” заявляют, что испытали эмоциональную манипуляцию мужчиной. Манипуляции, выполненные обоими полами, приводят к конфликтам по мнениям о позициях их отношений. Совместные заявления, сделанные мужчинами, испытывающими манипуляцию, могут включать жалобу на то, чтобы быть вовлеченным женщиной. Что касается женщин, могут возникнуть жалобы при перемещении слишком быстро в отношения.

Сексуальный Underperception

Женщины

Женщины также пали жертвой неправильных представлений во время взаимодействий наружной и внутренней нарезки. Haselton и Buss (2000) защитник, которого эти ошибки прежде всего останавливают от женского воспринятого желания преданных отношений коллегой-мужчиной. Женщины развили стратегии защитить себя от обмана. Одна из этих развитых стратегий состоит в том, чтобы передать скептический уклон обязательства. Скептический уклон обязательства — ошибочный управленческий уклон, в котором пол не выводит психологическое состояние, которое является там. Ошибочная управленческая теория предлагает, чтобы в этом уклоне, женщины рано в ухаживании недооценили сумму относительной преданности и обязательства, которое потенциальный помощник готов дать. Например, если мужчина дал женские цветы во время ухаживания, получатель склонен недооценивать степень, до которой цветы сигнализируют об обязательстве по сравнению с «Целью» внешние наблюдатели. Этот уклон функционирует, чтобы уменьшить затраты на то, чтобы быть сексуально обманутым мужчинами, которые фальсифицируют обязательство, чтобы достигнуть случайного секса. В основанном на сценарии исследовании Haselton и Buss поддержали их постулат, что женщинам нужно направить уклон на ошибки типа I, а не тип II.

Вопреки сексуальному уклону сверхвосприятия сексуальный underperception навлечен возникновением ложного отрицания [или ошибка типа II]. Underperception передан чаще женщинами, чем мужчины. Рассуждение для этого может быть связано с репродуктивными затратами.

Эволюционно говоря, сексуальное сверхвосприятие более дорогостоящее, чем underperception. Как заявлено Haselton и Buss, в прошлом женщины, которые сверхчувствовали обязательство мужчины, более вероятно, закончат с непреднамеренной беременностью, отсутствием партнера, чтобы воспитать ребенка с, и ее собственная репутация в опасности. Принимая во внимание, что совершение ошибки типа I могло бы привести к осложнениям в жизни женщины и добавленной ответственности воспитывания ребенка самостоятельно, ошибка типа II могла бы служить, чтобы пробудить дальнейшие показы сексуальной привлекательности, чтобы помочь указать на намерение. Поэтому, ошибка типа I, передаваемая женщиной, производит большие затраты, чем ошибка типа II. В мужчинах результат ошибки типа II производит большую репродуктивную стоимость, чем делает ошибку типа I.

Другие примеры

Подобные примеры могут также быть замечены в суждении о том, был ли шум в дикой местности хищником, когда это было более вероятно ветер — люди, которые предположили, что это был хищник, менее вероятно, будут подвергаться нападению как добыча в течение долгого времени, чем те, кто был скептичен. Это подобно анимистической ошибке.

Примечания

Дополнительные материалы для чтения

---