Ятрогенные ошибки это

На днях медицинское и профессиональное сообщества были буквально оглушены приговором, вынесенным в отношении врача-гематолога Елены Мисюриной. Как известно, 22 января 2018 Черемушкинским районным судом г. Москвы был оглашен обвинительный приговор, которым Мисюрина признана виновной по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ («Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека») и ей назначено наказание в виде лишения свободы в колонии общего режима сроком 2 года. Как говорят очевидцы, следователь не настаивал на фактическом сроке заключения, предлагал ограничиться условным сроком. Полагаю, что общеизвестные медицинские подробности можно опустить, уделив внимание юридической стороне вопроса.  

Безусловно в этом деле потрясает целый ряд факторов и все в совокупности дало профессиональному сообществу основание сделать следующий ряд не совсем верных выводов:

• врач может понести ответственность, в том числе уголовную, за естественные неотъемлемые риски оказания медицинской помощи;
• любое осложнение или неблагоприятный исход свидетельствуют о нарушениях требований безопасности медицинских услуг;
• врачей стали наказывать не только за врачебные ошибки, но и просто за возможные неблагоприятные осложнения и последствия медицинского вмешательства;
• большую часть исходов можно не задумываясь отнести к ятрогенным преступлениям, влекущим за собой уголовную ответственность врача;
• и так далее.

Полагаю, что почва для дела Елены Мисюриной и вышеуказанных выводов готовилась уже давно.

Помимо общеизвестного настроя государственного обвинения на приговоры, можно констатировать и полнейший хаос в юридических аспектах «медицинских дел», что безусловно увеличивает шансы и возможности первого звена цепи. Заглянув в СМИ (даже в достойные издания) и судебную практику, можно удивиться чудовищному хаосу в базовых понятиях и основах юридической ответственности. На мой взгляд, перепуталось все, что могло перепутаться, и врачебная ошибка идет рука об руку с ятрогениями и дефектами медицинской помощи, которые равнозначны халатности и недостаткам услуг. Неблагоприятный исход лечения является признаком некачественной и небезопасной медицинской помощи, свидетельствующей о причинении вреда здоровью.

Как говорится, все смешалось в доме Облонских. Полагаю, что это произошло не случайно. Во-первых, в виду отсутствия системного знания в области медицинского права, во-вторых, многие вопросы и проблемы упираются в отсутствие или неоднозначность понятийного аппарата, используемого судом, следствием, экспертами, врачами, адвокатами, юристами, пациентами и даже СМИ. А ведь цельный понятийный аппарат является инструментом юридических выводов и оценок.

Данные вопросы и проблемы почти что универсальны для любого «медицинского дела», в том числе актуальны они и для квалификации обстоятельств дела врача-гематолога Елены Мисюриной. Поэтому постараюсь хоть сколько-то системно и прикладно разобрать обозначенные понятия, объяснить их правовую суть и содержание. Допускаю, что мои комментарии будут очевидны юристам и опытным организаторам здравоохранения, но исполняя просьбу уважаемой редакция настоящего издания, стараюсь донести информацию максимально доступно, в том числе для «непродвинутого пользователя».

Паззл гражданской и уголовной ответственности

Для начала стоит определиться с тем, что ответственность любой формы не наступает в виду халатности, неблагоприятного исхода и даже причинении вреда здоровью или смерти пациента. Для наступления ответственности должен сложиться целый паззл, то есть должен быть доказан ряд условий. В юриспруденции это называется составом правонарушения: проступка или преступления. Не буду копать глубоко, затрону только гражданско-правовую и уголовную ответственность.

Для наступления гражданско-правовой ответственности (далее — ГПО) имеем такой паззл: 1). наличие вреда; 2). противоправный характер действий/бездействий; 3). причинно-следственная связь между первым и вторым условием. 4). вина причинителя вреда;

Что касается уголовной ответственности, то паззл обычно именуется составом преступления и включает в себя: объект, объективную сторону, субъект, субъективную сторону. Конечно же условия наступления уголовной ответственности имеют свои характерные особенности, но в целях упрощения информации все-таки сделаю вывод, что глобально состав гражданского правонарушения и преступления схож между собой за некоторым исключением.

Основным исключением является обязательная виновность субъекта уголовной ответственности, в то время как гражданская ответственность может наступить и в безвиновных условиях (например, при причинении вреда здоровью вследствие недостатков медицинских услуг).  

Также отличен и субъект ответственности: ответчиком по медицинским делам в гражданской плоскости обычно является медицинская организация, несмотря на то, что причинителем вреда фактически и являлся конкретный врач-работник. Субъектом же уголовной ответственности выступает всегда и только физическое лицо, в нашем случае – врач или должностное лицо медицинской организации.

Важно понимать, что объектом уголовной ответственности выступают общественные отношения, в то время как гражданская ответственность наступает за причинение вреда конкретному индивиду. Ввиду этого, возбуждение уголовных дел происходит не только по заявлению потерпевших или их законных представителей (частное и частно-публичное обвинение), но и на основании решения органов дознания и следствия (публичное обвинение). Дела частно-публичного и публичного обвинения не заканчиваются примирением сторон в отличии от гражданских дел, где ответчик может признать иск, предложить мировое соглашение, то есть проще говоря, откупиться деньгами. Большинство классических медицинских статей УК РФ относятся к делам публичного обвинения.

Да и вообще, гражданская ответственность — это про деньги, а уголовная ответственность в первую очередь посягает на личную свободу.

Безусловно, представленный мною сравнительный анализ двух форм ответственности весьма примитивен и не претендует на полноту информации, однако полагаю, что он вполне достаточен для вводной промежуточной части настоящего разбора.

Противоправность действий и причиняемый пациенту вред

Одним из основополагающим моментом в квалификации обстоятельств дела является понимание того, что качество медицинской помощи, безопасность медицинской услуги, соблюдение прав пациента или сроков оказания медицинских услуг не следует рассматривать в качестве самостоятельных юридических категорий. Они являются не более чем составляющими целостного критерия, отвечающего за правомерность или противоправность действий/бездействия медицинских и иных работников, подлежащих оценке.

Напомню, что противоправность действий/бездействий является одним из условий наступления ответственности, притом, пожалуй, стержневым условием. Безусловно в рамках квалификации данного условия мы вынуждены иметь дело с такой терминологией как «дефект медицинской помощи», «недостаток», «ятрогения», «врачебная или медицинская ошибка» и другие.  Чуть ниже будет предложен соответствующий разбор данным понятиям.

Что касается такого условия ответственности как вред, то, пожалуй, начну с того, что вред бывает не только жизни и здоровью. Вред вбирает в себя умаление любых материальных или нематериальных благ, например, достоинство личности, физическая неприкосновенность, психическая индивидуальность, личная тайна и другие. Конечно же в сфере медицинских правоотношений превалирующим является вред, причиняемый жизни и здоровью. Однако причинение вреда нематериальному благу влечет за собой вполне ощутимые имущественные потери, на компенсацию которых и претендуют пациенты или их законные представители в рамках гражданского судопроизводства. При инициации же уголовного преследования генеральной мыслью пациентов или их представителей является не получить денег, а «наказать врача».

Напомню, что в то время как гражданская ответственность «нуждается» в фактически причиненном пациенту вреде, объектом уголовной ответственности выступают общественные отношения. То есть преступления могут иметь не только материальные последствия. Без сложных терминов, приведу простой пример. Часть 1 «любимой» статьи 238 УК РФ имеет формальный, а не материальный состав, то есть ответственность может наступить за сам факт оказания медицинских услуг, не отвечающих критериям безопасности без фактического причинения вреда жизни и здоровью человека (если услуги способны причинить вред общественным отношениям).

Оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности

Логично переключусь на дело Елены Мисюриной, осужденной по части 2 статьи 238 УК РФ, которая имеет квалифицированный состав и подразумевает помимо всего остального причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью либо смерти человека.

Все остальное – это умышленная форма вины по отношению к деяниям, то есть оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Именно из-за этого данная статья и неспецифична для медицинских дел, она не только имеет двойную форму вины, но и достаточно сложна в квалификации, в том числе в виду отсутствия законодательных требований к критериям безопасности медицинских услуг.

Доказать умысел в противоправных деяниях врача крайне тяжело, если конечно действовать по закону.

Не скажу, что невозможно, так как действительно имеются ситуации, когда врач умышленно действует с нарушениями требований безопасности, например, назначая лекарственные препараты офф-лейбл (вне инструкции), что в Российской Федерации до сих пор не урегулировано должным образом и чаще всего приравнивается к незаконным деяниям.  Однако, дело Елены Николаевны совсем другое, никакой намеренности в ее деяниях однозначно не было и быть не могло. Вероятно, у суда и следствия просто не было иного выбора, им пришлось переквалифицировать первично вменяемую статью 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» в виду 2 летнего срока давности привлечения к ответственности. Поясню, что часть 2 статьи 238 УК РФ относится к тяжким преступлениям и срок давности составляет 10 лет с момента совершения преступления.

Кроме этого объективной стороной преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ, выступают нарушения неких критериев безопасности товаров, оказания услуг, выполнения работ. Не знаю про все отрасли работ и услуг, но точно могу сказать, что критерии безопасности медицинских услуг законодательно не урегулированы. С одной стороны, это, казалось бы, должно являться препятствием для вменения преступного деяния, однако на практике это не так. Термином «безопасность услуги» оперирует не только уголовное законодательство. Закон о защите прав потребителей также постулирует право потребителя (в том числе и пациента) на безопасность услуг, в виду чего каждый второй, если не первый иск или досудебная претензия, закладывает нарушение критериев безопасности медицинской услуги в основу своих требований. С одной стороны, логика пациента или его представителя вполне ясна – разве неблагоприятный исход лечения или, тем более смерть пациента, не свидетельствуют сами по себе об опасности оказанной услуги?

Однако с такой логикой любая медицинская услуга является априори небезопасной, ведь многие медицинские вмешательства несут различные риски и не всегда приводят к планируемому результату. Такова пока что объективная природа сферы оказания медицинской помощи. И неужели врач может и должен нести ответственность за сие объективное положение дел, то есть неотъемлемую часть добровольно выбранной им профессии? Если бы данный вопрос имел строго положительный ответ, то справедливым уделом медицинской науки стала бы полнейшая изоляция и кадровый вакуум.

Надо понимать, что не каждый неблагоприятный исход равнозначен небезопасной услуге.

Любой врач знает о таких законных исходах заболевания как: выздоровление, улучшение, отсутствие изменений, ухудшение и даже смерть.

Ни один из неблагоприятных исходов не говорит заранее о не надлежащности оказанной пациенту медицинской помощи. Остановлюсь лишь на одном из критериев оценки медицинской помощи — на обсуждаемых критериях безопасности. Под безопасностью медицинской помощи понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба (Приказ Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». То есть должны соблюдаться условия обоснованного (правомерного) медицинского риска, ведь именно отсутствие недопустимого риска — и есть безопасность медицинской услуги, а не отсутствие неблагоприятного исхода. Это крайне важно, так как медицина априори зона неминуемого риска.

К сожалению, законодателем не определены критерии безопасности медицинских услуг, однако приведу наиболее прикладную их юридическую классификацию. Она основана в первую очередь на критериях обоснованного риска, который, к слову, является и основанием и для освобождения от уголовной ответственности (ст. 41 УК РФ). Итак, обоснованность риска медицинской деятельности определяется соблюдением ряда условий: налицо направленность деяния на достижение общественно полезной цели, то есть сохранение и улучшение жизни и здоровья пациента; примененные методы диагностики и лечения показаны пациенту; действие основано на научных знаниях об опыте в соответствующей сфере деятельности; отсутствует неизбежность причинения вреда (имеется только вероятность такого вреда); цель не могла быть достигнута без риска; риск не сопряжен с вероятностью причинения вреда неопределенному кругу лиц (пациентов). Одним из важных условий правомерного риска является информированность пациента, в том числе с возможными последствиями, осложнениями, рисками вмешательства. 

Нет без вины виноватых

Всем известна крылатая фраза «Нет без вины виноватых». Казалось бы, она подчеркивает незаконность объективного вменения, то есть привлечение лица к уголовной ответственности без установления его вины. Все бы так, но в деле Мисюриной следствие и суд, видимо, решили иначе, по крайней мере, ошибка с вменением умышленной вины, на мой взгляд, совершенно очевидна. Для уголовных дел крайне важна квалификация вины, ее формы и вида. Обычно классические «медицинские» составы (ст.ст. 109, 118, 122, 124, 235, 293 УК РФ) имеют неосторожную форму вины, так как умышленная вина медицинских работников в причинении вреда здоровью и жизни пациентов скорее из области казуистики.

Вина в форме неосторожности имеет два варианта – это легкомыслие или небрежность, которые также необходимо доказать.

Если вменяется легкомыслие (т.н. самонадеянность), то должно быть доказано, что врач предвидел исход, рассчитывал на предотвращение (без достаточных на то оснований, т.е действовал «на авось»). Если вменяется небрежность, то должно быть доказано, что врач не предвидел исход, но должен был и мог его предвидеть при должной внимательности и предусмотрительности. Эти вещи доказать не так просто, хотя вину определяет суд, но многое базируется на заключении судебно-медицинской экспертизы (далее — СМЭ), о которой будет сказано чуть ниже.

Хотела уделить пару слов халатности, которая в первую очередь является самостоятельным преступлением, определенным статьей 293 УК РФ. Преступление относится к должностным, то есть субъектом ответственности выступает лицо, выполняющее организационно-распорядительные и(или) административно-хозяйственные функции. Под статью могут попасть главные врачи, их заместители, заведующие отделениями и иные должностные лица. Правонарушения простых лечащих врачей не должны признаваться должностными преступлениями. Важно то, что согласно комментариям к Уголовному Кодексу, статья распространяется только на должностных лиц государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Однако последнее время по этой статье наблюдается тоже достаточно неоднозначная практика.

Также на практике халатностью называют такое поведение виновного лица, которое связано с ненадлежащим, небрежным отношением к своим профессиональным обязанностям. Халатность очень близка по смысловой нагрузке с неосторожной виной в форме небрежности.

По мнению некоторых ученых, неосторожная вина медицинских работников может проявляться в трех видах – это преступная небрежность, преступная самонадеянность и преступное невежество. Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебной и экспертной практики показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует квалифицировать как самостоятельный вид неосторожной вины.

Стоит остановиться на некоторых условиях, исключающих виновность деяния медицинских работников. Объективно невиновное причинение вреда (ч. 2 ст. 28 УК РФ) может иметь место, если медицинский работник, хотя и предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не мог предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий (обстановка военного конфликта, стихийного бедствия и т. п.) или нервно-психическим перегрузкам (например, при переутомлении, стрессовом состоянии и т. п.).

Помимо этого, в медицинской деятельности может иметь место крайняя необходимость и обоснованный риск, которые также исключают преступность деяния.  Однако такие обстоятельства дела подлежат тщательному доказыванию. Безусловно в силу того, что на законодательном уровне не существует многих понятий и определений, существует громадная сложность и множество ошибок при квалификации ненадлежащего лечения, разграничении преступления, врачебной ошибки и несчастного случая (казуса), который также исключает уголовную ответственность. 

Таким образом, причиненный пациенту вред жизни или здоровью сам по себе не является основанием для привлечения к ответственности. Важна его причина и условия наступления, в конце концов должна быть доказана прямая причинно-следственная связь.

Кстати эта связь является часто «спасительной соломинкой» и для врача или медицинской организации, так как только прямые связи имеют юридическое значение. В виду этого, защищая ответчика или обвиняемого мы всячески пытаемся найти иное событие, которое состоит в прямой связи с причиненным вредом, то есть событие, способное разорвать предполагаемую прямую причинно-следственную связь между оказанной медицинской помощью и исходом. Например, иное заболевание пациента, осложнение заболевания, несоблюдение пациентом рекомендаций, отказ от лечения, нетипичное строение органа, реакция организма и пр. Доказав такую связь иного события с исходом или ее возможное существование, связь между оказанной медицинской помощью и исходом станет автоматически косвенной, что исключает наступление ответственности.

Ятрогении и вред здоровью

Самым главным в истории с ятрогениями является то, что термин приобрел, на мой взгляд, неверный квалифицирующий критерий по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Словосочетания «ятрогенные повреждения», «ятрогенные последствия», «ятрогенные дефекты», да и просто «ятрогении» стали своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, а автоматически и сигналом для подачи гражданских исков и возбуждения уголовных дел. Последние годы этим понятием все чаще пользуются, притом не только врачи, но и юристы, адвокаты, следователи и суды, что привело даже к появлению «ятрогенных преступлений».

Однако согласно МКБ-10, ятрогения — это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий.

По факту же слово ятрогения используется как в более широком, так и более узком смысле. Не буду вдаваться в детали и приводить различные толкования термина, ограничусь самым главным – наиболее часто употребляется оно в своем «узком» варианте толкования с исключительно негативным смыслом, то есть подразумевается патологический процесс, возникновение которого обусловлено исключительно неквалифицированным действием или бездействием медицинских работников, что некорректно, так как ятрогения не имеет признака неправильности, она может быть следствием как ошибочных, так и правильных действий (если опираться на содержание понятия согласно МКБ-10).

Также не следует ставить знак равенства между ятрогенией и недостатком медицинских услуг, дефектом медицинской помощи или врачебной ошибкой, которых я коснусь чуть ниже. Самой главной характеристикой недостатка, дефекта и врачебной ошибки является характеристика действия, его оценка, в первую очередь, на предмет противоправности. Значение последствия действия имеют второстепенное значение. Ятрогении же отражают исключительно последствие действий, в чем отчасти они сходны с вредом, причиненным здоровью, но не равнозначны ему.

Вопреки распространенному заблуждению ятрогения не является априори эквивалентом вреда здоровью. К ятрогенным относятся осложнения медицинских мероприятий, которые не подпадают под категорию вреда здоровью. Как известно, вред здоровью определяется врачами судебно-медицинскими-экспертами на основании медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н).

Предполагаемая реформа Следственного Комитета Российской Федерации

Таким образом, полагаю, что намерение СК РФ выделить категорию «ятрогенных преступлений» необоснованно и зиждется на подмене истинного содержания данного термина. Более того, скорее следует говорить о ятрогенном (врачебном) травматизме как об одном из возможных его видов наравне со спортивным или производственным травматизмом, то есть в данном случае о травматизме, естественно сопутствующим рискованному характеру самой медицинской деятельности.

Также считаю, что действующее уголовное законодательство позволяет достаточно адекватно реагировать на неосторожные преступления медицинских работников, а об умышленных я даже говорить не хочу.

Имеется целый ряд универсальных составов, позволяющих привлекать к уголовной ответственности виновных лиц, в том числе и медицинских работников, чьи действия или бездействия привели к наиболее опасным последствиям, то есть к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти человеку.

А остальное, как я считаю, должно находиться в плоскости административного и гражданского законодательства и не подменяться уголовным преследованием. Наиболее опасным мне видится возможное намерение ввести формальные составы, связанные с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, то есть преступления с неосторожной формой вины, но не приведшие к фактическому причинению вреда жизни или здоровью, а несущие потенциальную опасность таким благам. То есть по типу  части 1 статьи 238 УК РФ, предусматривающей виновное оказание небезопасных услуг без фактически наступивших неблагоприятных последствий. Такой новый преступный состав гораздо более соответствовал бы «духу» медицинской деятельности, так как предполагал бы неосторожную форму вины в отличии от умышленной, предусмотренной статьей 238 УК, но столь не свойственной поведению медицинских работников. Такое предложение уже высказывалось различными цивилистами, считающими, что уголовно-правовая оценка ненадлежащих действий медицинских работников не в полной мере соответствует степени их общественной опасности.

У меня не получается разделить эту точку зрения ни с личностной ни с юридической точек зрения. Если такое намерение будет реализовано, в неосторожных преступлениях выделится стадия покушения, что абсурдно, так как приготовление или покушение к неосторожным преступлениям, как известно, невозможно. Да и вообще это приведет к фактической подмене неосторожной вины виной в форме косвенного умысла.

Более того считаю, что нельзя ставить знак равенства между разными деяниями, влекущими одинаковые последствия, то есть не следует уравнивать между собой поступки, совершенные умышленно и неосторожно, пусть даже качественный уровень причиненного вреда в результате таких действий и одинаков. Такой подход, на мой взгляд, ведет к некорректной оценке общественной опасности деяний и нарушет принцип вины, основная сущность которого сводится к недопущению объективного вменения (незаконного обвинения в преступлении без вины). Иное должно искореняться, оно является браком в правоприменительной деятельности.

Также допускаю, что СК РФ будет предложено криминализировать правонарушения, связанные с неосторожным причинением вреда средней степени тяжести. Поясню, что УК РФ содержит состав (112 УК РФ), предусматривающий умышленное причинение вреда средней степени тяжести. Идентичный состав с неосторожной виной был декриминализирован более 10 лет назад, что говорит о том, что это было обоснованно сделано законодателем в виду отсутствия существенной общественной опасности таких деяний.

Таким образом, моя личная итоговая оценка возможной реформы негативная, она абсолютно неоправданна, не вижу смысловой нагрузки «городить огород». Действующее законодательство вполне позволяет достаточно адекватно реагировать на противоправные деяния медицинских работников, имеющих признаки преступлений, ужесточение ответственности приведет к возможной стагнации отрасли.

Врачебная или медицинская ошибка

Упорно считаю, что мы все вынуждены исходить из того, что безошибочная работа системы здравоохранения, к сожалению, невозможна. Конечно в виду этого термин врачебная или медицинская ошибка не сходит «с экрана» много десятков лет и является постоянным «участником» жалоб и судебных дел. Однако законодатель, несмотря на ряд попыток, так и не закрепил данное понятие на нормативном уровне. Анализ юридической и медицинской литературы показал, что медицинская ошибка по-разному трактуется как в юриспруденции, так и в медицине. Некоторые указывают на то, что она является следствием виновного поведения медицинских работников, которое может попадать под оценку неосторожного преступления. Но в то же время значительная часть авторов как юридических, так и медицинских работ считает, что врачебная ошибка в большей степени связана с невиновным причинением вреда пациенту.

В связи с тем, что законодательного определения врачебной ошибки нет, то любая интерпретация ее определения имеет право на существование, однако я лично разделяю мнение ряда доктринальных ученых, трактующих понятие врачебной ошибки как невиновного деяния медицинского работника.

В основном эта часть «баррикад» повторяет определение, предложенное профессором И. В. Давыдовским еще в 1941 г., согласно которому врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности, профессионального невежества. Полагаю, что примером может служить ситуация, когда врач, введенный в заблуждение нетипичной картиной течения заболевания, выбрал неверную тактику лечения пациента, выполнив при этом все необходимые диагностические мероприятия.

Считаю, что неверную и однобокую трактовку врачебной ошибки закрепляют в массовом сознании СМИ и отчасти юристы. Отождествлять наказуемые и ненаказуемые просчеты медицинских работников склонны и пациенты, которые видят только результат – вред, нанесенный здоровью. Такое смешение ошибки и преступления приводит к агрессии и неверной оценке деяний врачей или попытке такой оценки.  Однако надо четко понимать, что врачебная ошибка даже при той ее трактовке, которой придерживаюсь я, зачастую все равно содержит в себе противоправность действий (бездействий) врача, разве что только в нем отсутствует вина в той или иной форме (умышленная или неосторожная). Это важно, однако важно в основном для уголовной ответственности, так как вина является неотъемлемым условием ее наступления в отличие от гражданской ответственности, но не буду повторяться.

Но глобально вообще нет большого смысла использовать в наше время данное незакрепленное на нормативном уровне понятие, которое скорее вносит ложный смысл и неясность в объективную картину произошедшего.

Качество медицинской помощи

Качество является одной из характеристик медицинской помощи, которая подлежит оценке при проведении любой медицинской экспертизы. Качество оказанной медицинской помощи является наполнением понятия «правомерность/противоправность действий или бездействий медицинских работников» наравне с безопасностью, соблюдением прав пациента и другими параметрами, подлежащими оценке. В отличие от многих отсутствующих в законе дефиниций, качеству медицинской помощи дано законодательное определение. В п. 21 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ качество медицинской помощи определяется, как совокупность характеристик, отражающих: своевременность оказания медицинской помощи; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; степень достижения запланированного результата.

Исходя из данного «гениального» определения, почти любая даже из ряда вон некачественная медицинская помощь должна быть признана качественной. Почему, спросите вы? Да потому, что оценке подлежит только правильность выбора метода лечения, диагностики и др., а не правильность исполнения этого метода, что, на мой взгляд, никак не менее важно. К сожалению или к счастью, но такая нелепица дает нам юристам дополнительный аргумент в суде, пусть даже и не очень корректный с точки зрения логики.

Братья-близнецы: недостаток медицинской услуги и дефект медицинской помощи

Нередко приходиться сталкиваться со смешением терминов «дефект медицинской помощи» и «недостаток медицинской услуги», однако лично я не считаю их тождественными и зачастую мы умело пользуемся тонким их различием в наших судебных и иных делах. В отличие от «врачебной ошибки» особо не уйти от понятий «дефект» и «недостаток», так как ими оперирует медицинская экспертиза и суды. Первые обычно используют «дефект», однако законодательного определения данному понятию нет (за исключением сферы ОМС), что иногда даже играет на руку. Суды естественно пользуются понятием «недостатком», так как им оперирует Гражданский Кодекс РФ и Закон о защите прав потребителей (далее – ЗоЗПП). К сожалению, суды практически на автомате стараются при вынесении судебных постановлений обозвать недостатками услуг дефекты, обнаруженные по результатам судебно-медицинской экспертизы. Если конечно не попытаться объяснить суду их разницу. На своих лекциях я визуализирую разницу этих понятий картинкой ежика и дикобраза, но в суде пользуюсь правовыми инструментами.  

Считаю, что очень важно правильно квалифицировать дефект медицинской помощи.

Защищая медицинские организации или врачей, мы продвигаем такой формат квалификации дефектов медицинской помощи, а именно: дефект оказания медицинской помощи может являться следствием как ненадлежащего исполнения медицинской организации (медицинским работников) своих обязательств, так и быть следствием объективных причин, не зависящих и не подвластных медицинскому работнику (например, сломалось оборудование, позднее обращение пациента за медицинской помощью и другие), то есть дефект не всегда содержит в себе элементы противоправности. Это понимание основано на ряде научных источников по медицинскому праву и судебно-медицинской экспертизе. В то время как недостаток услуги есть несоответствие услуги обязательным требованиям, нормам или целям, для которых услуга такого рода обычно используется (вытекает из ЗоЗПП), то есть недостаток услуги содержит в себе элементы противоправности в действиях или бездействиях медицинской организации (медицинских работников). Таким образом, не всякий дефект оказания медицинской помощи является недостатком (а ведь именно недостаток влечет ответственность при наличии остальных условий ее наступления).

Вышеозначенные мысли актуальны не только для гражданского законодательства, но с равной степенью употребимы они в уголовной плоскости, которая скорее ориентирована не на недостатки, а на «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» как одно из условий наступления уголовной ответственности по ряду «медицинских» статей.

Правомерный и противоправный вред

Нами была разработана целая схема для квалификации дефектов медицинской помощи, которая дает возможность оценить дефект медицинской помощи с точки зрения причин его возникновения (объективные, субъективные), условий его допущения (обоснованный медицинский риск, необоснованный риск), наличия вины (есть вина, нет вины) и др. Исходя из этого можно дать правовую оценку допущенному дефекту и определить: является ли дефект недостатком (противоправным деянием), какой вред причинен (противоправный вред или правомерный). Это все крайне важно, так как дает возможность далее оперировать уже понятиями гражданского и уголовного законодательства соответственно и определить (найти, подобрать) основание для освобождения от ответственности. Ведь очевидно, что не весь причиняемый в медицине вред является противоправным, а, следовательно, наказуемым.

Мои теоретические размышления на самом деле очень применимы на практике, они дают возможность правильно расставлять акценты перед судом, переводить с «китайского на русский язык» и правильно формулировать вопросы перед экспертами. Многое базируется на заключении судебно-медицинской экспертизы, которое в свою очередь зависит и от поставленных перед экспертами вопросов, да и вообще от уровня защиты.

Считаю также важным обратить внимание на то, что согласно медицинским критериям определения тяжести вреда здоровью, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.  Это дополнительно подчеркивает, условное конечно, разделение вреда на правомерный и противоправный.

Вред, причинение при обоснованном риске (отсутствие вины в уголовном праве) в ходе осуществления медицинской деятельности преступлением не является, однако не утрачивает по этой причине признаков гражданского правонарушения. Причиненный вред не перестает быть вредом, и гражданско-правовая ответственность по общему правилу наступает (при наличии всех условий наступления гражданско-правовой ответственности). Однако здесь опять крайне важна квалификация этого вреда.

По общей норме гражданского Кодекса РФ только противоправный вред является основанием для ответственности, правомерный вред подлежит возмещению только в установленных законом случаях, но случаи не про медицину. Границы правомерного и неправомерного вреда очень тонкие, не считаю необходимым углубляться еще более, скажу только, даже в случае причинении правомерного вреда суд имеет право возложить гражданскую ответственность на медицинскую организацию.

В возмещении вреда может быть отказано (не должно, а может), если вред причинен по просьбе и с согласия пациента. То есть, получается приблизительно так: если пациент дал согласие на ампутацию руки без медицинский показаний, то суд скорее всего возложит на медицинскую организацию обязанность возместить такой вред, так как такие действия явно нарушают нравственные принципы общества. Если же было выполнено стандартное медицинское вмешательство, которое, однако привело к известным науке осложнениям и неблагоприятным последствиям, то в возмещении вреда может быть отказано (и будет скорее всего), если с пациентом было оформлено должное информированное добровольное согласие (действительно полноценное, со всей информацией о возможных рисках и последствиях).

Хоть горшком назови, только в печку не ставь

Таким образом, мы пришли к тому, что эксперты, юристы, следствие и суд оперируют целым набором понятий, которые далеко не всегда имеют законодательно закрепленные дефиниции, в силу чего их истинное содержание не столь однозначно. Однако прежде чем суд перейдет к юридической оценке дела, проводится медицинская его оценка — медицинская экспертиза. На практике почти ни одно «медицинское» дело не обходится без медицинской экспертизы, заключение которой ложится в основу судебных постановлений (не буду даже пытаться сказать, что заключение СМЭ не обязательно для суда).

Считаю, что наша российская СМЭ, к сожалению, работает неважно, я почти ни разу не видела должного заключения СМЭ.

Эксперты чаще всего забывают о том, что зона СМЭ — это не зона личностных субъективных оценок и суждений. В соответствии Федеральным законом № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности» заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. Вопреки этому положению 99% заключений экспертов не содержат ни одной ссылки на нормы и положения использованных медицинских источников (протоколы лечения, клинические рекомендации, национальные руководства и т.п.) и нормативных правовых актов (порядки, стандарты и др.), содержащих обязательные требования к оказанию той или иной медицинской услуги. Таким образом, такие заключения экспертов не могут являться надлежащим доказательством для суда, но в реальности часто являются.

К сожалению, «копая» еще глубже обсуждаемую проблематику, мы столкнемся с одной из самых базовых проблем, я бы сказала, «корнем зла». Это основания для проведения медицинских вмешательств с юридической точки зрения, то есть источники норм. На что опираться врачу в своей работе: порядки оказания медицинской помощи, стандарты, протоколы лечения, национальные руководства, клинические рекомендации, учебники, монографии? На что опираться в первую очередь, на что во вторую, что из них обязательно, а что рекомендовано, а что делать если вообще нет соответствующего медицинского источника кроме сложившейся клинической практики?

К сожалению, данные вопросы почти что не имеют аргументированных ответов и в любой момент могут быть истолкованы с точность да наоборот. Это привело к тому, что почти любая медико-правовая оценка действий (бездействий) медицинских работников не носит бесспорный характер.

При этом, особенно в свете последних событий все профессиональное сообщество мечтает о том, чтобы действиям или бездействию врача давалась правильная юридическая оценка в независимости от используемых понятий, то есть «хоть горшком назови только в печку не ставь!». Полагаю, что для этого потребуется немало усилий, в том числе совершенствование правовой базы в области здравоохранения, разработка цельного и системного понятийного аппарата, должной нормативной базы, основанной в первую очередь на ликвидации коллизий и определении понятных юридических оснований для осуществления того или иного медицинского вмешательства. Проблема квалификации судами деяний медицинских работников требует дополнительного законодательного разъяснения, что могло бы быть достигнуто путем специальных разъяснений Верховного Суда РФ.

Медицинские ошибки — самый распространенный дефект медицинской помощи. Его часто называют врачебной ошибкой, хотя допускается он нередко и медицинским работником среднего звена.

Дефект профессиональной деятельности медицинского работника не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, даже несмотря на тяжесть последствий.

Десятилетиями было признано определение врачебной ошибки, сформулированное академиком И. В. Давыдовским: «Врачебная ошибка — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей».

С тех пор, особенно в последние десятилетия, было предложено 65 иных определений врачебной ошибки. Например, С. Г. Стеценко приводит такое определение: «Врачебная ошибка — это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления».

К объективным причинам медицинской ошибки относят:

• недостаточную материально-техническую базу конкретного медицинского учреждения;
• неудовлетворительные условия для использования имеющихся возможностей;
• неудовлетворительную организацию лечебно-диагностического процесса, включая комплексное решение вопроса с другими по специальности участниками;
• позднее обращение за медицинской помощью;
• атипичное или бессимптомное проявление болезни, невозможность контакта с пациентом;
• оформленный отказ пациента от обследования или лечения;
• недостаточный уровень развития медицины.

К субъективным причинам медицинской ошибки относят:

• неудовлетворительную профессиональную или общемедицинскую подготовку врача или среднего медицинского работника;
• неисполнение или недостаточно удовлетворительное исполнение медицинским работником профессиональных или должностных обязанностей, его самоуверенность, недобросовестность или небрежность при исполнении определенного процесса;
• незнание или невыполнение стандартов медицинской помощи, определенных требовании медицинского права;
• индивидуальные дефекты, ограничивающие восприятие специалистом особенностей объекта исследования.

Не всякий неблагоприятный исход свидетельствует о медицинской ошибке, но в СМИ и в обычной жизни понятие ошибки медицинского работника принято связывать с любым дефектом оказания медицинской помощи.

Медицинская (врачебная) ошибка освобождает от уголовной, но не от моральной и гражданской ответственности. Понятие врачебной или медицинской ошибки, долгое время считавшееся неправовой категорией, упоминается в медицинской литературе и приравнивается к другим дефектам медицинской помощи.

Впервые оно получает закрепление на законодательном уровне: в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривается право врача на страхование риска своей профессиональной ответственности, т. е. косвенно законодательно признается возможность совершения врачом профессиональных ошибок, наносящих вред здоровью, при отсутствии в его действиях халатности и небрежности.

Поэтому давно распространенное мнение, что врачебная ошибка не юридическое понятие, в настоящее время меняется.

Хотя официальной статистики врачебных ошибок в России не ведется, по данным общественных организаций, они ежегодно уносят до 50 тыс. жизней и по-разному проявляются у различных специалистов. У представителей «агрессивных» медицинских профессий (в частности, хирургов) их всегда больше, чем у отличающихся известным консерватизмом терапевтов. У реаниматологов, работающих с тяжелыми больными, больше, чем, например, у дерматологов.

Понятно, что это зависит и от характера болезни, степени ее тяжести, многих других причин, но, безусловно, и от того, где быстрее и понятнее виден результат врачебного действия.

Особняком, но близким к медицинским ошибкам стоит ятрогения — заболевание, возникающее вследствие неправильного, необдуманного высказывания или действия врача. Соррогения обозначает вред здоровью, причиняемый медицинской сестрой.

С. Г. Стеценко с позиций современного медицинского права приводит следующие виды ятрогений:

• Диагностические (неустановленный диагноз, гипердиагностика и дефекты выполнения диагностических процедур).
• Лечебные (дефекты выполнения лечебных процедур, повреждения органов или тканей при операции, оставление в полости инородного тела, радиационное поражение при лучевой терапии).
• Профилактические (неблагоприятные реакции организма на прививки, отрицательное влияние внешних факторов, погрешности в проведении профилактических мероприятий).
• Лекарственные (последствия неправильного применения медикаментов, нарушения режима приема или дозировки, назначение не показанных при данной патологии лекарств).
• Информационно-диагностические (неправильно истолкованные слова медработника, недостаточная информация относительно своего заболевания, отступление медиком от должных правил взаимоотношении с пациентом, нарушение сохранения врачебной тайны).

Эти нежелательные или неблагоприятные последствия могут быть следствием как ошибочных, так и правильных действий медицинского работника.

К многочисленным причинам ятрогении относятся незнание врачом основ медицинской психологии, несоблюдение медицинской этики, невнимательность, неосторожность, непродуманная информация о болезни или непредоставление информации некоторой части пациентов; неквалифицированное проведение диагностической или лечебной манипуляции, особенно при реанимационных или анестезиологических процедурах; извращенная реакция больного на лекарства и (или) их сочетание.

Международная медицинская квалификация болезней (МКБ-10) выделяет ятрогенную патологию и включает 70 ее разновидностей. По данным ВОЗ, диагностическая ятрогения встречается у 20 % больных и составляет 10 % в структуре госпитальной смертности.

Publication in electronic media: 21.04.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/102
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

---

А. И. Авдеев, С. В. Козлов

г. Хабаровск

Проблема качества оказания медицинской помощи, а особенно ее правовая оценка в последние годы принимает все большую актуальность. По данным Г. А. Пашиняна и В. И. Ившина (2006), в Российском центре судебно-медицинской экспертизы в период с 1996 по 1998 гг. в стране проведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам». Дефекты оказания медицинской помощи были выявлены в 41,3%- В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%. Исходя из принятого в медицинской литературе определения дефекта оказания медицинской помощи — это ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному) (И.В.Тимофеев, 1999). Это определение перекликается с принятым в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) определением так называемой ятрогенной патологии. Согласно МКБ-10, ятрогении — это неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Однако в сознании многих медиков и юристов твердо сложилось мнение о том, что термин «ятрогения» — это что-то обязательно имеющее криминальное значение и непременно подлежит если не уголовной, то уж во всяком случае, гражданско-правовой оценке.

Нам представляется, что в настоящее время усилия должны быть направлены на формирование более спокойного отношения к понятию ятрогенная патология. Врач, оказывающий медицинскую помощь, должен знать, что при специальной и правовой оценке его действий он будет нести ответственность только в случае, если его действия (бездействия), причинившие вред здоровью, были произведены в нарушение существующих норм и правил оказания медицинской помощи, а не за то, что эти осложнения были оценены как ятрогенные.

В современной медицинской литературе существует большое количество различных классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развившейся при оказании различных видов медицинской помощи (хирургические, лекарственные, диагностические, профилактические). С точки зрения судебных медиков, нам представляется наиболее соответствующей интересам и задачам судебной медицины, классификация, предложенная В.В.Некачаловым (1998), который предложил подразделить ятрогении на следующие три категории:

• Ятрогении I категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.
• Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.
• Ятрогении III категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятрогении, предложенная Ю.Д.Сергеевым и соавт. (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск — ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.
2. Естественный риск.
   а) Влекущие гражданскую ответственность.
   б) Не влекущие ответственность.

Принимая во внимание обе приведенные классификации, а также учитывая истинный смысл определения ятрогения (буквально: порожденная врачом), нам представляется целесообразным несколько расширить существующие общепринятые критерии формирования того или иного вида ятрогенной патологии.

Сформировавшееся на протяжении длительного времени негативное отношение к термину ятрогения приводит к тому, что многие, действительно ятрогенные, процессы принято маскировать под различными формулировками.

Наиболее распространенным является осложнение — трактующееся как новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Конечно, в том случае, когда осложнение имеющегося заболевания развилось в результате особенностей течения основного заболевания, без проведения каких-либо медицинских мероприятий, это истинное осложнение и никакого отношения к ятрогении оно не имеет. Но представим себе развившееся гнойно-септическое осложнение в послеоперационном периоде. Когда развивается гнойный перитонит в результате нарушения правил асептики или антисептики, либо после «случайного» оставления инородного тела в брюшной полости после операции, это, разумеется, относят к так называемой «истинной ятрогении» и врач, допустивший данное нарушение, должен быть привлечен к ответственности. А как быть с подобными осложнениями, в которых нет нарушений со стороны врача: технически операция была проведена безукоризненно, но у больного вследствие сниженного иммунитета, либо из-за обострения сопутствующего заболевания развилось гнойное воспаление операционной раны. Формально к врачу претензий нет, но не будь операции, не было бы и данного осложнения. Нам представляется, что это как раз тот случай, который подходит ко второй категории ятрогении (по классификации В. В. Некачалова), т. е. патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. А согласно медико-правовой классификации Ю. Д. Сергеева и соавт. этот случай можно отнести к ятрогении естественного риска, не влекущего ответственности.

Еще один из видов маскировки ятрогенной патологии — это так называемая врачебная ошибка, т. е. неправильные действия или бездействие медицинского персонала, которые вызвали ухудшение состояния или смерть больного. При этом под врачебной ошибкой как юридической категорией понимается добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности, преступной самонадеянности или преступного невежества.

Нередко под формулировкой врачебная ошибка могут «прятаться» и истинные ятрогении, когда в силу отсутствия достаточных навыков врачом проводятся какие-либо манипуляции, приводящие к развитию ятрогенной патологии. Но могут быть и ошибочные врачебные действия, предпринятые по так называемым объективным причинам. Например, при ошибочно выставленном диагнозе — тяжелый ушиб головного мозга, наличие субдуральной гематомы — проводится трепанация черепа,а во время операции выясняется, что кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой нет. Конечно, в условиях крупного городского специализированного стационара, с наличием современной диагностической аппаратуры, такие случаи практически не встречаются, а как быть хирургам районной больницы, где такой диагностической аппаратуры нет. В данном случае также имеет место ятрогенная патология, но развившаяся в результате правильных действий врача и не подлежащая правовой оценке.

Конечно, основной груз ответственности за выявление ятрогенной патологии ложится на патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, производящих исследование тел умерших и установление обоснованности и правильности проводимых врачебных манипуляций. Нам представляется, что не следует наделять данную категорию врачей «прокурорскими» функциями. Патологоанатом или судебно-медицинс¬кий эксперт должен в своем заключении лишь указать, что именно было выявлено при вскрытии, и в дальнейшем, присутствуя на комиссиях по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссиях, пояснить увиденное с точки зрения прозектора. Решение же о том, является ли данная патология ятрогенной или нет, должно приниматься коллегиально, с учетом всех имеющихся данных. Однако это не значит, что комиссия, исходя из принципов корпоративной солидарности, должна скрывать выявленные признаки ятрогении. Наоборот, признание, что данная патология относится к категории ятрогенной, необходимо для проведения более детального разбора случая, выявления возможных путей профилактики и обучения врачей. Авторы не считают необходимым, даже при выявлении признаков ятрогенной патологии, особенно относящейся ко второй категории (по классификации В. В. Некачалова) и не влекущей за собой правовой ответственности, обязательно выносить ее в диагноз. Само установление и признание факта ятрогенной патологии является определенным уроком, способствующим в дальнейшем избегать и предотвращать ее в подобных ситуациях.

Давать же правовую оценку выявленным ятрогениям — прерогатива юристов. В связи с этим и необходимо более широкое толкование термина ятрогения, как не только медицинского деликта, а всех медицинских манипуляций, в ходе которых, даже при правильно проведенном лечении, могут развиться ятрогении. В настоящее же время юристы воспринимают ятрогении как что-то обязательно «криминальное». Например, Н. В. Павлова (2006) в автореферате диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук приводит такое определение — ятрогенное заболевание представляет собой результат определенного (как правило, негативного) поведения медицинского работника, выразившееся в отрицательных изменениях психического и (или) физического состояния пациента. Естественно, что при таком, заведомо негативном, отношении юристов к определению ятрогенной патологии сложно найти сторонников расширения применения понятия.

С точки зрения экспертной оценки действий врача при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, решающих вопрос о качестве проведенного лечения, при наличии ошибочных действий врача, мы считаем целесообразным использование термина «ятрогенная патология» с обязательным указанием правильности (или неправильности) проведенных врачебных манипуляций. Применение же формулировки «ятрогенная патология» при клинических и клинико-анатомических разборах конкретных случаев позволит более внимательно в дальнейшем относиться к подобным случаям, что, несомненно, скажется на качестве проводимого лечения.